经顶枕入路切除侧脑室三角区巨大型脑膜瘤诊疗分析
侧脑室三角区脑膜瘤因体积巨大、位置深在和血供丰富使手术切除困难。2006年1月-2017年7月解放军150医院经顶枕入路切除侧脑室三角区巨大型脑膜瘤17例，效果满意，现将临床治疗体会报道如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
男7例，女10例；年龄39~74岁，平均53.9岁。临床表现：头痛15例，癫疒间发作4例，视野缺损4例，肢体麻木2例，无症状2例。所有病例行头部MRI增强检查，肿瘤直径4~8 cm，左侧9例，右侧8例。所有病例肿瘤主体位于侧脑室三角区，其中仅位于三角区5例，累及枕角4例，累及体部3例，累及体部和枕角3例，累及体部、枕角和颞角2例。所有病例合并不同程度非交通性脑积水。
1.2手术方法
均选择经顶枕入路。气管插管全麻后病人取俯卧位，头架固定，根据中央沟体表投影画出经中线的枕顶部马蹄形切口，皮瓣翻向枕部，骨窗范围上部要显露中央后沟静脉，外侧下部距横窦2 cm，内侧至中线，切口下部距枕外粗隆3~4 cm。皮质切口选择距中央后沟静脉2 cm、中线旁3 cm，顺矢状窦方向切开，切口长度2.5~3.0 cm，大的引流静脉尽量予以保留，沿矢状线垂直进入脑室，发现肿瘤后放入脑牵开器牵开。
显微镜下先囊内分块切除肿瘤，待操作空间扩大后分离肿瘤周边，边分离边分块切除。切除肿瘤后彻底止血，反复冲洗脑室内积血，放入脑室引流管，严密缝合硬脑膜，放置硬脑膜外引流管，骨瓣、皮瓣复位。
2.结果（图1）
根据Simpson手术切除程度分级，Ⅰ级切除13例，Ⅱ级切除3例，Ⅲ级切除1例。术后发生颅内感染2例，经加强抗感染治疗后治愈。癫疒间1例，对侧肢体麻木2例，对症治疗后好转。视野缺损3例，症状改善不明显。术后2个月出现交通性脑积水1例，行脑室-腹腔分流术。Ⅲ级切除1例，残余肿瘤术后3个月行伽玛刀治疗。随访1~10年，无复发。
图1 经顶枕入路切除侧脑室三角区巨大型脑膜瘤。1A术前头部MRI增强提示左侧侧脑室体部及三角区巨大型脑膜瘤；1B术后3个月复查头部MRI增强提示肿瘤全切除
3.讨论
3.1术中脑膨出的处理
侧脑室巨大型脑膜瘤因肿瘤体积巨大，占位效应明显，并且多合并不同程度脑积水，颅内压会比较高，剪开硬脑膜后会出现不同程度的脑膨出，这给手术造成较大困难，术前给予甘露醇、激素等药物脱水治疗会使术中脑膨出减轻。出现脑膨出，手术医师要沉着冷静，可请麻醉医师协助进行呼吸机过度通气和使用甘露醇脱水，这对降低颅内压有帮助，如果效果不明显可进行脑室穿刺放出部分脑脊液，也可迅速进入脑室，切除部分肿瘤进行减压。
3.2脑膜瘤供血动脉和引流静脉的处理
切除侧脑室巨大型肿瘤时由于显露范围较小，手术医师术前必须明确肿瘤的供血动脉位置和肿瘤起源位置，时刻保持清醒的头脑，要有完整的大局观，因肿瘤的供血动脉多来源于脉络膜前动脉和脉络膜后动脉，脑室壁也会发出多条小的动脉为肿瘤提供血供，但是肿瘤的主要供血动脉往往在较深的位置，手术医师早期很难发现并进行控制，切除肿瘤时不要盲目追求速度，最好在视野所见的范围内将肿瘤血供完全阻断后再分块切除，术中超声刀对提高切除效率和减少术中出血有很大帮助，但要根据肿瘤的质地采用合适的参数。
待肿瘤体积充分缩小，阻塞的脑脊液循环通路被打通后，潴留的脑脊液流出，肿瘤的整体才会充分显露出来，这时可发现肿瘤的供血动脉。因肿瘤长期生长，脑室内可见很多粗大的动静脉，术中要仔细辨认肿瘤的供血动脉和引流静脉，只能切断与肿瘤相连的动脉和静脉。肿瘤的基底大多位于脑室内侧或外侧的脉络丛上，对于游离的脉络丛，可将肿瘤和脉络丛一并切除；对于与脑室壁紧密黏连的肿瘤基底，如果分离困难，不强求切除，防止损伤脑内的重要神经结构。
3.3预防并发症的措施
顶枕入路切除侧脑室三角区肿瘤理论上不应出现严重并发症，视力下降、视野缺损和感觉障碍多与切除肿瘤时过分牵拉有关。皮质前方切口与中央后沟保持合适的距离，防止牵拉时损伤中央后沟静脉和中央后回引起对侧肢体感觉障碍。视力的影响也多与内侧的脑压板牵拉过度、损伤枕叶距状裂周围的视觉皮质有关。因此，切除肿瘤过程中自动牵开器的牵拉力量要适度，最好采取间断牵拉的方式。早期分块切除肿瘤时要严格局限在囊内，不要轻易突破囊壁切除，防止损伤脑室壁的脑组织。瘤内充分减压后再分离肿瘤周边，分离时动作要轻柔，严禁暴力牵拉，可用合适大小的棉片轻柔分离肿瘤与脑室壁的间隙。
