关节镜联合小切口技术切开治疗膝关节内罕见腱鞘巨细...
关节镜联合小切口技术切开治疗膝关节内罕见腱鞘巨细胞瘤病例报告
腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）好发于手指、足趾及膝关节腱鞘、滑囊和关节滑膜，病因不明，属于一种良性病变，临床少见，尤其是发生于膝关节内的腱鞘巨细胞瘤，由于缺乏特异性症状和体征，易与色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）等疾病相混淆，术前确诊很困难。本院收治1例膝关节内腱鞘巨细胞瘤患者，行关节镜辅助下切开治疗，术后效果良好，现报道如下。
资料与方法
病例资料 患者男性，22岁，主因左膝关节反复肿胀、疼痛20天入院。患者于入院前20天活动后（如骑车、步行）出现左膝关节疼痛、肿胀，休息后肿胀可消失，疼痛可缓解，无打软腿，无关节绞锁及不稳，于本院门诊就诊行左膝MRI发现“左膝髌下肿物”，遂收入院。自发病以来，患者无寒战、高热，无恶心、呕吐，无夜间盗汗，无发热、食欲减退及体重减轻。既往体健，无外伤手术史，无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病接触史，无药物、食物过敏史。家族史无特殊。
入院后体格检查：左膝活动度：0°～150°，膝关节无肿胀，皮温正常，浮髌征（－），过伸痛（－），过屈痛（－），研髌试验（－），内侧关节间隙凸（－）、压痛（－）、摇摆试验（－），外侧关节间隙凸（－）、压痛（－）、摇摆试验（－），Lachmannsign（－），ADT（前抽屉试验）（－），PDT（后抽屉试验）（－），髌骨下方髌腱区偏外侧可触及一质韧肿物，活动度好，无压痛。术前实验室检查结果示：血尿常规各指标正常，ESR2mm/h，CRP0.5mg/L，均在正常值范围内；肝功能ALT63U/l，肾功能、电解质、凝血时间各指标正常。
辅助检查：左膝关节正侧位X线示左膝关节组成骨未见明确异常（图1）；超声结果提示距体表14mm处见大小约32mm×25mm×20mm实性低回声团块，边界清，内部回声欠均匀，血流信号丰富；膝关节MRI示左膝髌下滑囊囊肿，T1WI序列呈低信号，T2WI序列呈高信号，信号欠均匀，边界清楚（图2）。术前视觉模拟（VAS）S评分3分，膝关节Lysholm评分80分。
手术方法与结果 因术前诊断无法明确病灶性质，不能完全除外恶性肿瘤，为了一次性将肿物完整取出并送术中冰冻病理检查，在腰麻下行关节镜探查+切开肿物切除术。关节镜入路采取标准膝内侧入路，前外侧入路则取标准外侧入路外侧2CM（以避开肿物外侧缘）。镜下见关节腔内少量淡黄色关节液，肿物位于髌下脂肪垫区，实性。探勾探及肿物较硬韧，呈铁锈色。肿物周围部分滑膜为棕黄色，轻度增生。探查髌上囊、内外侧间室、内外侧隐窝、髁间窝、后间室滑膜无异常，内外侧半月板无损伤。刨刀刨削切除肿物周围部分颜色呈棕黄色的滑膜，完整保留肿物。撤出关节镜器械，紧邻髌腱内侧缘取纵行切口，长约3CM，逐层显露，暴露肿物，见其有完整光滑的包膜，肿物与周围滑膜之间有硬韧的纤维条索相连（图3）。完整摘除肿物，肉眼观肿物良性可能性大，故术中未送冰冻。术后关节腔内留置引流管1根，下肢棉花腿加压包扎，术后24小时拔管。术后康复顺利。术后1、3、6个月随访，肿物未见复发。膝关节活动度于术后3周即恢复正常，4周时日常生活能力完全恢复。术后6个月时关节无肿胀，膝关节VAS评分0分，Lysholm评分96分。术后病理提示：肿物大小3.4CM×2.5CM×1.5CM，灰红灰黄色，表面光滑，切面实性，质中。病理诊断：（左膝关节内）腱鞘巨细胞瘤，生长活跃，核裂易见（局灶核分裂象约15个/10HPF）（图4）。
讨论
腱鞘巨细胞瘤起源于小关节及腱鞘的滑膜层，通常发生在手和腕的屈肌腱腱鞘，其次是踝和足部，罕见于膝关节。成人膝关节内腱鞘巨细胞瘤的发生率0.18/10万。2013年WHO对软组织肿瘤的分类中将腱鞘巨细胞瘤归为纤维组织细胞性良性肿瘤。本病的病理特征是具有泡沫细胞及多核巨细胞，少数可能出现局部复发，复发者表现为浸润性生长特点，可行扩大切除辅以放射治疗。
本病累及关节时，根据滑膜受累程度和范围的不同，可分为局灶型的腱鞘巨细胞瘤和弥漫型的腱鞘巨细胞瘤。膝关节内的腱鞘巨细胞瘤与单结节色素沉着绒毛结节性滑膜炎系同一疾病，二者的相同点是组织起源与病理表现一致，二者的区别是腱鞘巨细胞瘤多为边界清楚的增生性肿块，有完整的包膜，而单结节色素沉着绒毛结节性滑膜炎未见包膜，与周围组织分界不清。局灶型腱鞘巨细胞瘤病变以结节状为主，部分呈绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以此型常使关节活动受限，甚至出现绞锁、弹响、疼痛，而压痛较局限，肿胀不明显，关节液颜色可正常或呈淡黄色。该型一般无特异性的临床表现，很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别，确诊较困难。Özalay等报道33例膝关节内发现肿物的患者，在有机械症状的19例中有15例（79%）被确诊为局灶型腱鞘巨细胞瘤。对于多数弥漫型腱鞘巨细胞瘤患者，其确诊一般并不难，因具有典型的症状，包括关节疼痛、反复出现血性关节积液、僵硬、绒毛结节侵蚀骨皮质等，MRI检查T1、T2加权像均表现为低信号团块影。但有部分早期患者症状不典型，临床上难于确定诊断。
本例患者膝关节劳累后出现反复的肿胀、疼痛，肿胀经休息可消失。各种不适症状主要集中于膝前区，但患者描述较含糊，因早期就诊并行MRI检查发现膝关节髌下脂肪垫区一软组织肿物，诊断为“囊肿”。但仔细阅读MRI影像考虑肿物为高低混杂信号。李斌等报道了37例经手术和病理证实的腱鞘巨细胞瘤患者的MRI表现，其中32例病灶在T1WI序列呈等信号、T2WI序列呈高信号。超声检查可以鉴别实性与囊性肿块，腱鞘巨细胞瘤在超声下的典型表现为实性、低回声、均质信号。由于对膝关节内软组织肿物的治疗缺乏临床经验，为进一步了解肿物血流情况，本例患者加做超声检查，结果提示为实性低回声团块，边界清，内部回声欠均匀，血流信号丰富。结合既往的临床经验，通常考虑并需要鉴别的疾病有脂肪瘤、滑膜血管瘤、滑膜肉瘤等。程遵华等分析了96例浅表软组织肿块的超声资料，总结发现：①血管瘤表现为低或高回声，欠均匀，边界清晰或欠清晰，内部见低速血流；②脂肪瘤表现为高回声，均匀，边界清晰，可有包膜，无血流；③囊肿表现为无回声，边界清晰，内部无血流；④滑膜肉瘤表现为低回声欠均匀，边界欠清晰，内部血流较丰富。肿物定性最终需要依靠病理学检查结果，本例最终病理结果提示为腱鞘巨细胞瘤。
局灶型的腱鞘巨细胞瘤多可通过单纯切除而获得治愈，切除不彻底是其复发的重要原因，但如何达到彻底切除目前仍存在争议，有学者建议采用完全关节镜下切除，也有学者认为需行切开手术局部广泛切除并辅以放疗以减少复发。因关节镜切除肿物经验不足且术前考虑不能完全除外恶性肿瘤，故本例采用了关节镜辅助联合切开的治疗方案。Loriaut等随访了30例确诊为局灶型腱鞘巨细胞瘤的患者，均采用关节镜手术治疗，平均随访时间75个月，未见复发。最近有文献提出分块切除是导致本病局部复发率高的重要因素。
本病例通过术前MRI及超声评估肿物大小约3CM×2CM×2CM，有完整包膜，且查体时触及肿物较硬韧，为保持肿物切除的完整性，采取了关节镜下探查+切开取肿物的手术方式。关节镜下可以探查关节软骨、半月板、交叉韧带等结构，以除外其他病变，结合切开取肿物，而肿物位于髌下脂肪垫区，切开手术较容易暴露手术野，并能保持包膜完整，可避免因肿物破坏而造成瘤细胞的残留；另外，基层医院运动医学开展缓慢，手术例数有限，很多医生关节镜经验不足，采取关节镜下探查再切开的方法可以进一步熟悉镜下解剖，提高手术技巧，为今后完全关节镜下操作积累经验。本例患者病例资料完整，有助于为今后的临床工作积累经验，减少漏诊误诊，该患者未因切口造成任何功能障碍，手术效果良好。
