双侧髋关节弥漫性腱鞘巨细胞瘤病例分析
腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）主要发生于手、足部小关节或腱鞘滑膜组织，最好发部位为手，尤其是手指，也可发生于足、踝及膝、腕等部位。本病病因尚不明确，以往认为GCTTS是炎症引起的反应性和修复性增生，近年来的观点倾向于肿瘤性增生。根据病变部位可分为关节内型和关节外型，根据生长方式分为局限性腱鞘巨细胞瘤（L－GCTTS）和弥漫性腱鞘巨细胞瘤（D－GCTTS）。L－GCTTS主要发生在小关节，表现为生长缓慢的无痛性肿块，部分病例有创伤史；D－GCTTS呈局部浸润性生长，主要发生于关节外软组织，尤其是负重性大关节，表现为局部肿块、运动受限，女性偏多，最多见于膝关节，也可发生于髋关节和肘关节，且多为单关节发病，很少多关节受累，罕见双侧发生者报道。手术切除是治疗腱鞘巨细胞瘤的主要方法，但复发率较高，复发的主要原因是切除不彻底。本文对1例双侧髋关节同时发生的D－GCTTS病例报告如下。
临床资料
18岁女性患者，因“双侧髋关节不适伴活动受限”进行治疗，查体双侧髋关节周围质硬肿物，皮肤表面隆起，无红肿，无破溃及窦道形成，压痛阳性，髋关节活动度受限。血常规、血生化等检验结果未见明显异常。临床以“双侧髋关节肿物（性质待查）”行肿瘤切除术。标本肉眼观察：肿瘤为灰黄色，表面粗糙，无包膜，左侧瘤体大小约为7cm×5cm×2cm，右侧瘤体大小约为8cm×5cm×2cm，切面灰白实性质韧（见图1）。术后病理检查：肿瘤无包膜，界限清楚，呈多结节状生长（见图2），结节内含少量脂肪组织，大部分细胞呈组织细胞样，圆形、卵圆形，部分胞浆红染丰富，弥漫排列，细胞核轻度异形，几乎找不到核分裂像。局部可见多核巨细胞（见图3），间质玻璃样变性，肿瘤累及周围神经及脂肪组织（见图4）。免疫组化：Vimentin阳性（见图5），CD68及CD163阳性（见图6），Ki67小于1％阳性，CK阴性，SMA阴性，Desmin阴性，HMB45阴性，MelanA阴性，CD34阴性，S－100阴性，MDM－2阴性，STAT－6阴性。免疫组化结果排除了恶性黑色素瘤、肌源性、神经来源、血管来源、脂肪组织来源及孤立性纤维性肿瘤，CD68及CD163阳性证实肿瘤细胞为组织细胞来源。病理诊断为双侧髋关节D－GCTTS。术后伤口恢复良好，未进行化疗。随访1年，双侧髋关节活动范围良好，病灶处进行CT检查，未见复发。
讨论
临床特点 GCTTS是起源于肌腱鞘、关节囊或邻近软组织的一组慢性增殖性疾病。L－GCTTS常见于30～50岁女性，好发部位为手部，大小0．5～3cm，呈境界清楚的分叶状包块。D－GCTTS又称色素型绒毛结节状滑膜炎，是一种滑膜良性增生性疾病，较罕见，患者年龄较小，半数在40岁以下，多发生在附属骨骼，特别是大关节如膝关节、髋关节和肘关节，形态较模糊，呈多结节状生长，较L－GCTTS不规则。本病例双侧髋关节肿物同时进行性增大，伴髋关节活动受限。
组织学特点 D－GCTTS主要由组织细胞组成，并见散在的多核巨细胞和含铁血黄素沉积，可见组织细胞的梭形化及滑膜样裂隙，在小的组织细胞间可见散在的树突状组织细
胞。
诊断 本例为年轻女性患者，双侧髋关节周围均可见质硬肿物且活动受限，血常规、血生化等检验结果在正常范围内，显微镜下大部分细胞呈圆形和多角形，局灶胞浆内可见含铁血黄素颗粒，另可见梭形细胞和黄色瘤细胞，少量多核巨细胞，间质纤维化及玻璃样变性，未见明显的乳头状及绒毛状结构，免疫组化：Vimentin、CD68及CD163阳性证实肿瘤细胞为组织细胞来源。病理诊断为双侧髋关节D－GCTTS。
鉴别诊断 （a）恶性D－GCTTS。良性和恶性D－GCTTS具有许多相似的临床和形态学特征，恶性D－GCTTS具有较强的破坏性，常发生转移和细胞的发育不良，预后较差。组织病理学标准包括弥漫性、多形性、核仁突出、核质比高、有丝分裂＞10／10HPFs、坏死、肿瘤细胞盘状增生、巨细胞稀少、弥漫性生长模式等8项特征中的5项。（b）组织细胞肉瘤。临床表现呈侵袭性过程，多位于肠道、皮肤和软组织，免疫表型与腱鞘巨细胞瘤有相似，CD68阳性、CD163阳性。但组织学上肿瘤呈浸润性生长方式，细胞个体大，粘附性差，细胞有不同程度异型性。（c）软组织巨细胞瘤。临床好发于四肢浅表软组织。镜下多呈结节状，由胶原纤维带分割，瘤细胞单一，由破骨样多核巨细胞和单核细胞组成，免疫表型：Vimentin单核细胞和多核细胞均阳性，CD68多核细胞阳性，单核细胞阴性，SMA单核细胞阳性，多核细胞阴性。
总结 D－GCTTS病因不明，主要累及关节，通常发生膝、髋和肘关节，是滑膜增生性疾病，多为良性，病理学检查是诊断的金标准，组织细胞免疫标记CD68和CD163阳性。文献报道细胞遗传学结果提示集落刺激因子－1（CSF1）与胶原型VI alpha－3（COL6A3）在2q35上融合，CSF1的过表达，促使组织细胞增殖，成为D－GCTTS的主要成分。手术完整切除是目前最有效的治疗手段，术后可辅助化疗。
