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全膝关节置换术治疗胫骨近端骨巨细胞瘤病例报告

2022.3.06

临床资料

病例介绍 患者，女，36岁，主因左膝关节疼痛、活动受限5个月，加重半月于2015年3月5日入院。查体：左膝关节肿胀畸形，膝下压痛，皮肤未见颜色改变，皮温正常，左膝关节浮髌试验（＋）压髌实验（＋）研磨试验（－）左膝关节负重痛明显，左膝关节活动受限。入院左膝关节X线示：左膝胫骨近端见膨胀性骨质密度减低区，胫骨内侧皮质不连续，考虑骨巨细胞瘤，建议计算机断层扫描（CT）检查，见封三图1、2。左膝关节CT平扫＋重建示：左侧胫骨近端见团块状软组织密度影，其内见多发囊变影，病灶边界欠清晰，最大截面为7.4CM×4.8CM×5.1CM，周围皮质不均匀变薄，边缘凹凸不平，胫骨内侧皮质不连续，考虑骨巨细胞瘤可能性大，伴有病理性骨折，建议磁共振成像（MRI）检查，见封三图3~6。左膝关节MRI平扫示：左胫骨上端骨质内可见不规则溶骨性破坏，外侧缘骨质连续性中断，病变区边界清楚，病变区可见不规则软组织肿块，大小约为5.6CM×5.9CM×7.5CM，肿块内可见多发囊变灶。左胫骨上端占位，首先考虑骨巨细胞瘤，见封三图7、8。CT引导下骨穿刺送病理：考虑左胫骨近端骨巨细胞瘤，见封三图9、10。

手术过程 麻醉成功后，患者仰卧于手术台，碘酒酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾大单，术中取左膝髌前内侧弧形切口长约25CM，切开皮肤、皮下组织、深筋膜并向两侧游离皮肤，内侧切开髌前支持带及关节囊，完整分离并显露左胫骨近端肿瘤及胫骨上段，髌腱自胫骨结节处完全剥离，向外掀开髌骨，切除部分脂肪垫，切除髌上囊、变性的滑膜，叉韧带等，于胫骨平台下10CM截骨，切除物送病理检查（病理结果见图封三11~13），根据股骨试模行股骨侧截骨，胫骨侧扩髓，安装试模检查下肢力线良好，左膝关节对应关系可，内外侧松紧适当，冲洗枪冲洗，骨水泥填充，安装3号股骨髓腔延长柄、2号股骨髁假体，8号胫骨髓腔延长柄、1号胫骨托，安装胫骨垫、万向轴、轴销，待骨水泥干燥后，冲洗枪冲洗，再一次复位检查下肢力线良好，透视左膝股骨、胫骨侧假体位置良好，冲洗，胫骨假体使用补片包裹，经切口游离小腿后侧皮肤，浅层以小隐静脉及腓肠神经为标记，深层跖肌腱为标记于腓肠肌两头之间分开，将内侧头与比目鱼肌分离，同时将下部的内侧头肌腱与跟腱分出并切断，处理蒂部，向胫骨转移覆盖胫骨假体，无张力缝合清点器械敷料无误后彻底止血，下引流管，缝合关节囊，再次冲洗，缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，加压包扎，左下肢弹力绷带包扎。

结果

术后放置负压引流24h，皮下注射低分子量肝素钙注射液10d，术后第2天行股四头肌等长收缩锻炼，第3周应用CPM机行被动功能锻炼，增加屈曲度数随后进行主动锻炼。患者15d拆除缝合线，伤口对合良好，无红肿及渗出。术后1年随访患者伸膝5°，屈曲110°。复查X线片，见封三图14.可见假体位置良好，无下沉及松动。

讨论

术中切除物经病理检查证实为胫骨近端骨巨细胞瘤，骨巨细胞瘤是一种具有复发倾向的侵袭性肿瘤，好发于长管骨的骨端，常见于青壮年，女性发病率略高，对于骨质具有极大的侵蚀破坏性，若得不到及时治疗，可造成严重残废而致截肢。此患者为青壮年女性，日常活动量较大，对于膝关节假体的磨损也较为严重同时对于术后的功能恢复状况有着较高的追求，所以此类手术对于关节假体的设计、性能以及手术的操作有着很高要求。术后并发症中的术后感染是导致手术失败的最主要原因，胫骨近端的软组织重建对于预防感染有着重要意义。

合理的功能锻炼对于术后的恢复具有很重要的作用，此患者在术后第2天就开始鼓励其进行股四头肌等收缩锻炼以保持下肢的肌力，术后3周应用CPM机进行被动锻炼，而后进行主动的关节功能锻炼从而保证膝关节的肌力以及功能。1年的随访对于此患者还远远不够，还需要更长时间的随访以求治疗效果，但是发于胫骨近端的骨巨细胞瘤，行肿瘤切除及全膝关节置换术是一种有效的治疗手段，对于保留肢体，恢复外形有着重要意义。

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