一例摩氏摩根菌致腹膜透析相关性腹膜炎病例分析
病例资料
患者，男，65岁，因"腹透置管术后7年，腹透导管漏液1 d"入院。患者7年前因"梗阻性肾病，慢性肾脏病5期" ，于右下腹行腹透置管术，术后予持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗。5年前因操作污染致腹透相关性腹膜炎于左下腹行腹透置管术。予"2.5%葡萄糖腹透液2000 ml×1袋 + 1.5%葡萄糖腹透液2000 ml×3袋CAPD夜间留腹"治疗。
1 d前出现腹透管口皮肤出口处漏液收住院。入院时无发热，腹软，轻压痛，无反跳痛。左下腹腹透导管皮肤出口约1 cm可见少许渗液，导管可见穿孔约1 mm×1 mm，透出液外观尚清。血常规：白细胞6.42×109/L，中性粒细胞比值0.771。腹水常规：白细胞计数10×106/L。CRP 7.02 mg/L。初步诊断：腹膜透析导管穿孔；梗阻性肾病、慢性肾脏5期；腹膜透析置管术后。
入院后夹闭导管经皮肤出口端，导管无继续渗液。检验科口头报告腹水培养为革兰阴性菌。于入院第2天在硬膜外麻醉下行腹膜透析拔管重置管术。术中见腹水较混浊，拔除原腹透导管，于原置管入口处腹直肌后鞘及腹膜上作荷包缝合，置入导管。术后行间歇性腹膜透析（IPD），静脉予头孢他啶1 g q12 h抗感染。
术后患者诉腹痛，体温36.3℃，腹水常规：透明度浑浊，白细胞计数1106×106/L。CRP 164.00 mg/L。降钙素原3 μg/L。腹水培养示：摩氏摩根菌。对亚胺培南、阿米卡星、除头孢唑啉外头孢菌素类、庆大霉素、哌拉西林舒巴坦、左氧沙星敏感；对头孢唑啉、氨苄西林中介或耐药。
术后当日根据药敏腹水加头孢他啶1 g每日留腹大于6 h抗感染。患者腹痛好转，复查腹水常规示白细胞较前减少。术后第7天，患者出现乱语，烦躁，考虑为透析欠充分及使用抗生素有关，予增加透析剂量加强毒素清除，改头孢他啶为阿米卡星0.14 g qd留腹抗感染治疗，患者精神症状好转。术后两周复查血常规：白细胞计数6.98×109/L。CRP 7 mg/L。降钙素原0.4 μg/L。腹水常规：透明，白细胞计数10×106/L。腹水未检出细菌。患者好转出院。
讨论
摩氏摩根菌是一种革兰阴性菌，属肠杆菌科。该菌在自然界广泛分布，常存在于人和动物肠道内，通常被认为极少引起人类感染。然而越来越多证据表明，摩氏摩根菌可致泌尿道和皮肤软组织感染，是一种条件致病菌。国外报道其感染部位常见于皮肤和软组织，其他感染包括肾盂肾炎、肺炎、女性生殖系统感染、坏疽性阑尾炎等。国内学者报道摩氏摩根菌可致泌尿系感染并继发感染性休克及多器官损伤，以及其分别引起肺部感染和肝脓肿的病例。目前国外关于其导致腹透相关性腹膜炎报道较少。本病例为腹透导管穿孔后出现感染，为国内首次报道此菌引起腹膜炎病例，值得临床重视。
摩氏摩根菌耐药性严重，对氨苄西林、阿莫西林、大多数第一、二代头孢菌素、磷霉素、大环内酯类、林可酰胺类、夫西地酸及黏菌素类抗生素耐药。而其对氨基糖苷类、抗铜绿假单胞菌青霉素、第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、复方新诺明、氯霉素敏感。
本患者入院时未达腹膜炎诊断标准，但入院腹水培养口头报告为革兰阴性菌，手术时可见透析液浑浊，术后出现腹膜炎表现，腹水白细胞明显升高，患者感染考虑为腹透导管破损所致。因此对腹透患者应做好宣教，注意导管维护，一旦出现破损应及时医院就诊。根据破损部位进行相应处理，如破损部位离隧道外口较远，可夹闭，剪去导管破损段，用抗生素预防感染；如破损部位离隧道外口近，可拔除导管。另外应提高腹水培养阳性率，出现腹膜炎时根据病原菌及药敏试验使用敏感抗生素，留腹抗感染治疗可取得良好治疗效果。对老年患者，尤其是抵抗力低下患者，更需提防摩氏摩根菌等机会致病菌感染。
