术中发现的Littre疝诊疗分析
病例资料
患者男性，16岁。主因左侧腹股沟突然出现剧烈疼痛并伴有恶心2小时于急诊就诊。患者既往左侧腹股沟无肿块和疝气病史。
患者血流动力学稳定，存在轻度心动过速。局部检查发现左侧腹沟股区存在一 3 x 3cm大小的红色肿胀区域，触之温热，柔软，不可还纳且无咳嗽冲击。患者腹部柔软无腹膜炎迹象。
术前生化检查正常，血液学检查显示白细胞轻度增多 (13.2 x 103/L)并伴有中性粒细胞增多，其余均正常。
诊断为嵌顿性左侧腹股沟疝，其内容物可能出现绞窄。
患者随后在全麻下接受经腹股沟旁入路手术探查腹股沟管，探查疝囊时发现一3cm长的嵌顿性非坏疽性梅克尔憩室。通过扩大腹股沟深环解除梗阻并排除其他病变。随后憩室和回肠恢复正常颜色和血流（图1）。
（图1）
最终楔形切除憩室，还纳其余肠管并采取Lichtenstein术式修补腹股沟疝。患者术后恢复平稳并于第4天顺利出院。2个月后随访，未出现并发症。
术后憩室病理报告显示回肠黏膜有缺血改变，无异位组织。
讨论分析
梅克尔憩室（MD）是一种常见的先天异常，一般位于距回盲瓣100cm以内的对侧系膜，MD的症状表现取决于患者的性别、年龄以及是否存在异位组织。虽然90%的MD患者无症状，但其可引起多种并发症，其中常见并发症有消化道出血、憩室炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、肿瘤等。
腹股沟疝容易发生嵌顿和绞窄，其内容物也各不相同。根据嵌顿内容物的不同，通常有3种类型，即Littre疝（内容物为梅克尔憩室），Amyand疝（内容物为阑尾），Richter疝（内容物为小肠系膜对侧部）。罕见情况下，卵巢或输卵管也可出现在疝囊内。目前还没有明确的临床症状或体征来区分Littre疝和其他类型的疝气，但患者若存在直肠出血史，疝不完全手法复位史以及粪瘘病史则提示Littre疝的可能性。
Littre疝可发生于腹股沟疝、脐疝、股疝等。此疝大多仅嵌顿部分肠壁，肠腔仍然通畅，局部包块可不明显，也无明显肠梗阻表现。本例患者表现为腹股沟区疼痛和肿块，但在临床表现和影像学检查上没有机械性肠梗阻的表现。
MD的治疗取决于临床表现，当有临床症状时，治疗方式为手术切除。但在无症状患者中，最佳的治疗方法尚未达成共识。一些外科医师支持预防性切除偶然发现的MD，因其可能会引起严重并发症。当前文献表明，如果偶然发现的憩室符合以下标准，则应将其切除：年龄<50岁，男性，憩室长度 >2 cm，广泛性憩室，存在附于憩室的纤维带以及病理组织学检查提示异位或异常组织。
对于有临床症状的MD（包括Littre疝）患者，可通过开腹手术或腹腔镜手术进行治疗。通常需要进行单纯楔形憩室切除，如缺血性炎症改变累及憩室基底部以及广泛性憩室且有可触及的异位组织时，则可能需要进行节段性回肠切除和端-端吻合术。
Littre疝与其他疝气的临床表现相似，使其术前诊断充满挑战。如果患者有复发性直肠出血或腹痛并伴有嵌顿不可复性疝病史，则应考虑MD存在的可能，此时应避免手法复位。Littre疝中的MD应切除，如果憩室所在肠段出现不可逆性缺血性炎症改变，则应考虑肠切除术。充分了解MD的解剖学、临床表现、影像学以及病理学特征，有助于早期诊断和及时干预，避免并发症的发生。
参考资料：
1.Usman A, Rashid M, Ghaffar U, et al. (October 20, 2020) Littré’s Hernia: A Rare Intraoperative Finding. Cureus 12(10): e11065. doi:10.7759/cureus.11065.
2.曾令鹏,张庆,关晏星.等.成人梅克尔憩室并发症的诊断和手术治疗.上海交通大学学报（医学版）. 2020,40(2):242-245.
