浅谈富血小板纤维蛋白在后牙即刻种植中的应用
即刻种植能够避免拔牙后骨质的过度吸收，手术创伤小，缩短治疗周期，越来越多的应用于口腔种植临床。但由于后牙牙体解剖结构的限制，常遇到骨缺损或软组织不足的问题，增大后牙区即刻种植手术失败风险。PRF是自体静脉血经离心后获取的富含血小板和多种生长因子的纤维蛋白凝胶，具有潜在高效的促进软硬组织修复再生的能力。现对PRF应用于后牙即刻种植的病例进行报告与讨论。
1.病例资料
1.1病例情况
患者，女，53岁，右上颌第一磨牙龋坏2年，
要求种植修复。既往体健，无吸烟史，无口服双磷酸盐药物史。专科检查：口腔卫生良好，右上颌第一磨牙残根，HT松动，缺牙区无明显骨凹陷。曲面断层示：右上颌第一磨牙残根，可用骨高度约7mm，见图1。
图1 术前曲面断层片
1.2治疗计划
16行即刻种植术联合上颌窦底提升术。13治疗程序术前检查符合即刻种植的条件，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。微创拔除16，仔细搔刮拔牙窝，根据余留牙槽骨壁情况，行上颌窦内提升术，预备种植床，植入Nobel Replace种植体一枚（5.0×13mm，Nobel Replace），旋上覆盖螺丝，见种植体周围软硬组织缺损（见图2）。术中制备PRF膜，将部分PRF膜置于种植体与拔牙窝骨缺损处，同时将剩余PRF膜覆盖于创口处，替代屏障膜，松散缝合，固定PRF膜即可（见图3）。术后常规给予抗生素5d，术后10d拆线，术后6个月行二期手术，最终完成上部修复。
图2 种植体周围组织缺损情况
图3 制备PRF，放置骨缺损及软组织缺损处，松散缝合，固定PRF膜
1.3治疗结果
术后10d，创口完全愈合，无感染、无红肿。术后6个月，种植体无暴露，根尖放射线片见种植体骨结合良好（见图4）。二期术后15d，上皮袖口良好，角化龈>2mm，有利于牙周组织健康（见图5）。修复后，修复效果良好，患者满意。
图4 术后6个月根尖片
图5 二期术后15d，上皮袖口状况
2.讨论
PRF是将患者自体静脉血离心后，取中层淡黄色凝胶即为PRF，经干燥、挤压，制备出的具有一定形态及韧性的PRF膜，具组织修复能力强、制备过程简单、完全取自于自体血、无需添加任何生物制剂等特点，避免了伦理道德的争议及血液交叉感染的风险等优点。因此，许多学者考虑将PRF应用于口腔种植手术中修复种植体周围骨缺损及软组织缺损。
由于后牙区牙齿自身的解剖特点，后牙区即刻种植对临床技术要求高，同时临床效果也难以预测，影响手术成功率，因此后牙区即刻种植存在一定的风险。后牙牙根粗大且多根，拔牙后拔牙窝大，不易获得良好的种植体植入位点，并且常存在骨组织缺损，影响种植体的有效骨结合，从而影响种植手术的成功率。为解决后牙即刻种植骨缺损的问题，常采用引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR），促进骨缺损修复，但是该技术术后反应大，创口容易裂开，感染机率大，且愈合时间长，大量应用骨替代材料，增加患者经济负担。
研究表明，PRF富含的各种生长因子可以诱导成骨细胞迁移、增殖、分化，能够促进血管化，提高成骨速度和质量，降低感染机率，提高种植体初期愈合成功率。本病例将PRF单独作为骨替代材料应用于后牙即刻种植联合上颌窦底提升术中，降低技术难度，避免使用大量骨替代材料，减少患者经济负担，术后无明显炎症反应，术后6个月，种植体周围骨结合良好。
后牙区即刻种植常遇到软组织缺损的问题，导致种植体植入后出现黏膜瓣的关闭不全或张力过大，植骨材料外漏、感染等，影响种植体与骨结合。多数学者认为，能达到“初期创口关闭，对种植体的存活确有帮助”尤其同时使用生物膜或骨移植时，初期创口关闭更为重要。国内外一般采用松弛切口或角化黏膜瓣移植技术关闭创口。松弛切口常会引起术后血肿，增大创伤，同时因离断骨膜，影响周围血运，影响骨愈合效果。角化黏膜瓣移植技术创伤大，增加患者痛苦；术后皮瓣颜色与天然牙龈颜色不一致，无法获得良好的美学效果；手术费用高，增加患者经济负担。
本病例利用PRF关闭创口，松散缝合，不翻瓣，保持黏骨膜血供，减少创伤。PRF膜具有疏松、孔隙大的特点，有利于渗出物排出，减轻术后肿胀。Choukroun等研究均表明PRF能够促进组织愈合，在炎症调节和抗感染方面也具有良好的效果。利用PRF关闭创口能够增强局部免疫力，术后炎症反应小，感染率低。临床观察，术后10d，创口完全愈合，无感染、无红肿。术后6个月，获得充足的软组织，上皮袖口角化龈>2mm，颜色与天然牙龈颜色一致，促进牙周健康。目前本病例获得良好的修复效果，远期效果还有待进一步观察。
