前牙区数字化即刻种植即刻修复病例报告
虽然医学技术在不断创新与变革，但从医疗的实质来说，要求将医疗需求个体化，这也是医疗服务的精髓。特别是需要种植牙恢复美观与功能的患者，也强调因人而异的个性化治疗，前牙区的即刻修复自然受到了广泛的关注。即刻种植即刻修复是指在牙齿拔除之前进行预设计，在种植体植入后的1～7 d内戴牙。即刻种植是指在牙拔除的同时将种植体植入牙槽窝的一种种植方式。它要求种植区局部无急性炎症，植入的种植体能获得良好的初期稳定性。这种技术充分体现出以患者为中心的服务理念，在减少创伤、降低复诊次数、缩短治疗时间方面凸显优势。此外，随着计算机辅助设计与制造（CAD/CAM）数字化技术的引入，特别是口内数字化扫描技术的成熟应用，使得舒适化的拔牙后即刻种植和即刻修复成为可能。
近年研发出的TRIOS系统口内扫描仪是一种技术较为先进的口内数字印模系统，它运用超快光学切割技术和共焦显微技术，其特点包括极其方便的移动性，占用最小的空间，可以公用牙椅上的显示器，真彩色扫描，实时显示，免喷粉技术，更为精确和舒服，比过去节省40%的时间。本文报道的病例口内数字印模和锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）扫描在初诊完成，种植手术和即刻修复临时牙冠在种植手术时完成，最终全瓷牙冠在患者后期复诊完成。本病例数字化即刻种植即刻修复的成功，也为下一步全程数字化种植治疗研究提供参考。
1.材料和方法
1.1 病例资料
雷某，女，28岁，主诉“左上乳尖牙滞留18年”，1年前正畸后保持阶段，近日松动，前来寻求修复方案。检查：全口牙周情况良好，左上后牙正畸保持托槽固定，63滞留，松动（++），牙槽窝周围牙槽骨完整，X 线显示根尖周未见低密度影像，根尖区充足骨量；22先天缺失，23在22位置异位萌出，23与21邻接良好（图1）。
治疗计划：口腔卫生指导；CAD/CAM 左上乳尖牙种植导板设计与个性化钛基台临时牙修复，手术后即刻戴牙，4个月后重新取模，全瓷修复。
图1 术前口内检查显示左上滞留乳牙
1.2 方法
患者轻咬合状态进行CBCT（New TomTM，Verona，Italy）扫描，扫描结果以DICOM（digital imaging and communication in medicine）格式导出。CBCT显示：左上乳尖牙牙根周围牙槽骨吸收，可用骨高度约15 mm，颊舌径宽约6 mm（图2）。
图2 CBCT检查拟种植区骨量
口内扫描利用3shape 扫描制作伴有咬合面记录的数字化诊断印模。采用非接触式光学口内印模技术，对邻牙及正畸配件无损伤。
将CBCT数据以DICOM格式导入3shape 软件，进行颌骨三维重建，根据颌骨的三维解剖结构和咬合关系，设计种植的位置、角度、数目及深度，在此设计方案上利用3shape 软件设计种植导板及个性化基台和临时牙。种植体的设计见图3，制作个性化钛基台和临时冠（图4），导板设计过程见图5，导板制作完毕送回临床医生手中。
图3 软件模拟种植体的植入3D位置；图4 软件设计种植体上部的基台和临时冠；图5 软件设计外科导板
种植手术常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉下，采用Luxator微创拔牙刀从患牙近远中腭侧切断牙周膜，牙钳拔出左上乳尖牙，注意保护唇侧骨板，搔刮窝洞，无菌生理盐水冲洗。放置种植导板，待导板完全就位后，使用与导板配套的种植器械逐级预备种植窝洞，窝洞制备完成后植入种植体（Nobel active 3.5/11.5），植入扭矩（65 N·cm）初期稳定性良好（图6），可以进行即刻修复，临时冠及基台就位，扭紧中央固位螺丝，扭矩（30 N·cm）。最后封闭螺丝孔，检查咬合，应确保正中咬合、前伸咬合及侧方咬合均无接触（图7）。
图6 术中戴入导板，植入种植体，初期稳定性良好；图7 术后即刻临时冠及基台就位
2.结果
4个月后复诊，取出临时冠及个性化基台，袖口形态良好，牙龈塑形效果佳，重新开窗式个性化取模，更换全瓷基台，全瓷冠粘接修复，完成最终修复（图8），患者满意。
图8 4个月后最终全瓷修复
