一例腹腔镜胆囊切除术中心跳骤停成功复苏病例分析
患者，女，55岁，身高165 cm，体重57kg。术前诊断为“胆囊结石，胆囊炎；肾性贫血；慢性肾功能不全”，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。既往史：慢性肾功能不全8个月（原因不明），但仍正常饮食（限制高蛋白），尿量正常，电解质正常，肌酐波动于400～500μmol/L。
体格检查：T36.3℃，NBP140/75mmHg，HR72次/分。患者神清，心肺听诊（-），双下肢无水肿。实验室检查及辅助检查：血常规：WBC3.91×109/L，HGB63g/L，PLT313×109/L；肾功能：尿素氮21.89mmol/L，肌酐503μmol/L（肌酐清除率10ml/min），尿酸477.6μmol/L。
术前血气：pH7.395，PaCO234.6mmHg，PaO2108.2mmHg，BE-3.8mmol/L。ECG正常，UCG提示二、三尖瓣少量反流，RVEF60%。患者入室NBP150/74mmHg，HR73次/分，SpO298%。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管行有创血压监测。9：10给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯16mg、丙泊酚50mg、苯磺酸顺阿曲库铵12mg行快速诱导气管插管。
术中维持为吸入2%七氟醚（MAC0.8），丙泊酚100mg/h，瑞芬太尼0.05～0.1μg·kg－1·min－1，间断给予苯磺酸顺阿曲库铵，BIS维持40～60。监测鼻咽温，维持于36℃左右。9：35手术开始，气腹压设定为14mmHg。胆囊粘连较重，创面渗血。11：10出血约200ml。血气分析：pH7.296，PaCO246.5mmHg，PaO2285mmHg，BE-4mmol/L，HCO－32.7mmol/L，Na＋141mmol/L，K+4.4mmol/L，Ca2＋1.06mmol/L，Hb54g/L，血糖7.4mmol/L。
12：00胆囊切下。12：23创面仍持续渗血，此时出血约300ml，尿量100ml，入晶体液1300ml，胶体液400ml。有创血压110/67mmHg，HR81次/分，SpO2100%，突然麻醉机报警PETCO2由35mmHg降至18mmHg，改手控通气听诊双肺，仍继续降低至8mmHg，此时有创血压、HR仅12～24ｓ由105/64mmHg、83次/分突降为0。
立即进行停止气腹，改为100%氧气通气，心脏按压，呼叫帮助。静推肾上腺素1mg。按压2min后窦性心律恢复，此后5min有创血压205～250/93～103mmHg，HR80～90次/分，给予速尿20mg，甲强龙80mg，CaCl2250mg。12：28动脉血气：pH7.156，PaCO260.7mmHg，PaO2161mmHg，BE-7mmol/L，HCO－321.5mmol/L，Na＋139mmol/L，K＋6.4mmol/L，Ca2＋1.13mmol/L，Hb61g/L。12：30抽静脉血行心肌酶检查：肌钙蛋白T（cTnT）0.019ng/ml，手术转为开腹止血。
检查双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射灵敏。12：40超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，但未能抽出气体。给予20%甘露醇100ml，紧急输注浓缩红细胞400ml，持续泵注去甲肾上腺素0.03～0.1μg·kg－1·min－1，12：43动脉血气：pH7.199，PaCO250.7mmHg，PaO2125mmHg，BE-8mmol/L，HCO－319.7mmol/L，Na＋144mmol/L，K＋3.6mmol/L，Ca2＋1.08mmol/L，Hb58g/L；13：43动脉血气：PH7.305，PaCO240.3mmHg，PaO2120mmHg，BE-6mmol/L，HCO－320.1mmol/L，Na＋141mmol/L，K＋4.1mmol/L，Ca2＋1.11mmol/L，Hb72g/L。14：00手术结束，14：10动脉血气分析：pH7.278，PaCO240.3mmHg，PaO2240mmHg，BE-6mmol/L，HCO－320.4mmol/L，Na＋140mmol/L，K＋4.2mmol/L，Ca2＋1.06mmol/L，Hb75g/L。
停止麻醉药物进行神经系统检查，15min后患者呼之睁眼，可按指令进行点头及活动四肢，神经系统检查（-），因患者PaO2/FiO2＝240，吸入空气SpO2低于90%，故带气管导管回ICU。术中出血量共700ml，尿量300ml，入液体2700ml，浓缩红细胞400ml。术后12h后拔除气管导管，转回普通病房。患者术后尿量正常，肌酐波动于350～500μmol/L。胆囊切除术后13d行动静脉内瘘术，因腹部伤口愈合延迟，于术后17d出院。
讨论
术中心跳骤停常见的原因为6“H”＋5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、电解质尤其钾离子浓度紊乱、低温、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞、创伤。本例患者可排除故6“H”原因及心源性因素，考虑此例患者心跳骤停原因为可疑大量二氧化碳通过破裂的血管进入造成气体栓塞。二氧化碳气栓是腹腔镜手术麻醉中罕见但致命的并发症。多见于手术开始建立气腹时，也见于手术过程中大量二氧化碳进入破损的静脉，其病理生理表现为“gaslock”效应，出现右心室射血受阻，肺动脉收缩，右心衰竭，进而左室充盈压不足导致左心衰竭，甚至心跳骤停。并常伴有“磨轮样”杂音、中心静脉压升高、PETCO2降低、心律失常、肺动脉高压、低血压，潜在卵圆孔的反常栓塞等。
过去由于监测手段有限，二氧化碳栓塞报道发生率较低，但近些年来随着TＥＥ监测手段的出现，腹腔镜手术的气体栓塞报道发生率有极大升高，Kim等甚至报道在40例腹腔镜子宫全切术中，当切断圆韧带和分离阔韧带时TＥＥ监测到患者右心房和右心室中100%发现了气泡，但由于气体量较少，患者均未出现血流动力学的不稳定和心电图的变化。
本例患者发生于手术开始3h后，手术创面出血，怀疑大量二氧化碳进入血管且由于患者合并慢性肾功能衰竭、肌酐长期升高、肾性贫血，导致突然心跳骤停的发生。但由于缺乏TＥＥ的监测，抢救完成后右侧颈内静脉亦没有抽出气体，故未能明确诊断。
腹腔镜手术中二氧化碳栓塞重在预防：（1）保证气腹针位置正确，采取低气腹压（≤10mmHg）建立气腹，术中气腹尽量低于12mmHg；（2）提高中心静脉压超过气腹压可降低气栓的发生；（3）反Trendelenburg（即头高脚低体位）可降低二氧化碳气栓发生率；（4）PEEP可提高心脏和开放血管的压力差，进而防止气体进入。
如果怀疑发生二氧化碳栓塞，需立即采取一系列措施：（1）立即停止气腹；（2）停止笑气，改为100%氧气通气，排出二氧化碳，改善通气血流失衡和低氧血症；（3）积极补液提高中心静脉压，减少气体进入；（4）调整体位为头低位、右侧卧位（Durant’s position），使气体升至右心房顶部，防止气体进入肺动脉和头部；（5）通过颈内静脉或肺动脉导管抽吸气体，可快速诊断并改善血流动力学稳定性；（6）使用强心药物和缩血管药物维持血流动力学稳定，无低血压时考虑使用前列地尔或磷酸二酯酶抑制剂降低肺动脉高压；（7）心跳骤停时及时进行心脏按压，复苏困难时可进行心肺转流；（8）出现神经系统损伤时及时进行高压氧治疗。
在腹腔镜手术时麻醉医师需要警惕二氧化碳栓塞，并密切监护患者血流动力学和呼吸状态的变化，及时发现并积极与手术医师进行沟通救治。如有怀疑二氧化碳气栓，及时进行TEE或经胸超声心动图检查明确诊断，由于二氧化碳在血液中的高溶解性，且心脏按压时可以将心脏内气体揉碎成小气泡，故此类患者心跳骤停复苏率较高，不可放弃抢救。
