两例手术提前的正畸-正颌联合治疗矫治成人骨性Ⅲ类错...
两例手术提前的正畸-正颌联合治疗矫治成人骨性Ⅲ类错牙合畸形病例分析
临床上骨性Ⅲ类错牙合畸形患者多以颜面不美观或口腔功能不佳为主诉就诊，其改善外貌的要求较迫切。既往对成人骨性Ⅲ类错牙合常见的矫治方法为正畸掩饰性治疗和正畸.正颌联合治疗。正畸掩饰性治疗可避免手术创伤，但改善患者凹面型效果有限，且对严重骨性Ⅲ类错牙合的疗效多不稳定。
经典正畸-正颌联合治疗的术前正畸耗时过长，Luther等研究显示术前正畸疗程平均17个月（7~47个月），而且此阶段前牙去代偿可导致患者面部美观和口腔功能持续恶化，从而对患者的心理和社交等产生负面影响。对此本课题组提出手术提前的正畸.正颌联合治疗方案，即术前正畸在最短时间内（0~6个月）消除或减少手术牙合干扰，建立相对稳定的咬合，术后正畸完成大部分的排齐、整平和牙齿去代偿。
本课题组应用手术提前的正畸.正颌联合治疗方案非减数治疗成年骨性Ⅲ类错牙合畸形两例，通过严谨的排牙试验精确预估术后牙齿移动，取得较好的疗效，现报道如下。
1.病例1：见图1~11。
（1）一般情况：患者女性，23岁。主诉：“地包天”，面部不对称，要求改善面型。7年前曾于外院行正畸治疗1.5年，后随生长复发；否认家族史。
（2）临床检查：患者正面观不对称，颏部右偏4.0mm，面下部过长。侧面凹面型，上颌轻度后缩，下颌前突。
口内检查：6残根，右侧磨牙近中关系，左侧完全近中关系；前牙浅覆牙合、浅覆盖；上牙列无拥挤，下牙列拥挤2.0 mm。上中线正，下中线右偏5.4 mm。2过小牙，45烤瓷联冠，7颊向倾斜，7舌向倾斜。x线检查示上颌后缩，下颌前突伴偏斜。头影测量显示上颌突度的SNA角73.82°，下颌突度的SNB角76.64°，上下颌相对位置的ANB角-2.82°，L1/MP角（下中切牙与下颌平面所成角度）64.95°。
（3）诊断：安氏Ⅲ类错牙合畸形，毛氏Ⅱ1；骨性Ⅲ类，上颌后缩下颌前突伴偏斜。
（4）治疗过程：向患者详细阐述手术提前方案与传统术前正畸方案的优缺点及治疗风险后，患者自愿接受手术提前方案并签署知情同意书。术前拔除剑残根、到阻生智齿。正畸初始弓丝为0.356 mm（0.014英寸）镍钛圆丝，术前弓丝为0.406mm（0.016英寸）镍钛圆丝。并于7近中腭侧、7近中颊侧植入助攻型钛合金微螺钉作为骨性支抗，持续轻力（0.49~0.98 N）矫正7的颊向倾斜和7的舌向倾斜。
经过2个月术前正畸即解除手术牙合干扰，转移咬合关系至牙合架，做模型外科操作，可获得稳定的术后咬合。转正颌外科手术，此患者虽然存在上颌后缩，但鼻唇角尚在能接受范围内，而鼻旁区凹陷更明显。因此提出两个手术方案：①双颌手术；②下颌单颌手术辅助鼻旁区植骨。患者及家属选择方案②行下颌双侧升支矢状劈开术、颏部成形术和鼻旁区植骨术，并于全麻下在上下颌前牙区及后牙区行种植体支抗植入术。术后2周去除颌间牵引，术后4周去除咬合板后行术后正畸。术中及术后于种植体支抗间行颌间牵引预防复发。术前正畸2个月，术后正畸13个月，总疗程16.5个月。
（5）矫治效果：矫治后患者面型好，正面观患者面部对称，侧面直面型。上下颌牙列排列整齐，上前牙未发生明显唇向倾斜，下前牙去代偿。磨牙中性关系，前牙覆牙合覆盖正常。2过小牙修复间隙预备，维持6修复间隙。全口曲面体层x线片示牙根排列基本平行。患者对治疗早期即解决主诉感到满意，术后正畸阶段患者因妊娠而放弃前牙精细调整。
2.病例2：见图12～22。
（1）一般情况：患者女性，21岁。主诉：“地包天”，面部不美观，要求改善面型。否认家族史。
（2）临床检查：患者正面观基本对称，面下1/3略长。侧面凹面型，鼻旁区凹陷，下颌前突。口内检查：左右侧磨牙完全近中关系；前牙轻度开牙合1.5 mm，覆盖一4.0 mm；上牙列拥挤，下牙列舌向倾斜无拥挤。上中线右偏2.0 mm，下中线右偏2.5 mm。X线检查示上颌后缩下颌前突。头影测量显示SNA角77.56°，SNB角81.87°，ANB角-4.31°，Wits值17.93 mm，L1/MP角72.12°。
（3）诊断：安氏Ⅲ类错牙合畸形，毛氏Ⅱ1+IV2；骨性Ⅲ类，上颌后缩下颌前突。
（4）治疗过程：详细向患者阐述手术提前方案与传统术前正畸方案的优缺点及治疗风险后，患者选择手术提前方案并签署知情同意书。拼对模型后发现，该患者不存在明显的手术牙合干扰点，故直接行正颌手术纠正骨性不调。术前粘贴矫治器，置入0.356 mm（0.014英寸）镍钛圆丝作为正畸初始弓丝。转正颌外科行下颌双侧升支矢状劈开术。术中全麻下于上下颌前牙区及后牙区行种植体支抗植入术。术后2周去除颌间牵引，术后4周去除咬合板后行术后正畸。术后种植体支抗颌间牵引预防复发。术后正畸25个月，总疗程26个月。
（5）矫治结果：患者面型好，侧面直面型。上下颌牙列排列整齐，上前牙无明显唇倾，下前牙直立。磨牙关系中性，前牙覆牙合覆盖正常。全口曲面体层x线片示牙根排列基本平行。患者对早期即解决主诉感到满意，治疗前后头颅侧位x线片及头影描迹重叠图见图21和22，治疗后患者凹面型得到显著改善。
