上下颌骨同期牵张成骨联合二期正颌手术矫治成人半...-1
上下颌骨同期牵张成骨联合二期正颌手术矫治成人半侧颜面短小畸形
半侧颜面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是最常见的先天性颅颌面畸形之一，其在颌面部畸形中的发生率仅次于唇腭裂，国外报道其发病率约为1/5600，国内流行病学数据尚不全面。半侧颜面短小畸形的临床表现包括髁突发育不良、下颌升支短、颏部偏斜以及面部不对称等，严重者还可累及上颌骨、颧骨、颧弓，以及口裂、咀嚼肌、外耳和中耳等软组织。
半侧颜面短小畸形的发生存在一定性别和部位的差异，男女发病比例约为3∶2，左右侧发病比例约为3∶2。此外，目前认为该病的发生可能与某些影响第一和第二鳃弓生长发育的宫内因素有关，如妊娠期间接触了血管活性物质、致畸物质等。目前应用最广泛的半侧颜面短小畸形分类方法是Pruzansky-Kaban分类法，根据下颌骨畸形的程度将半侧颜面短小畸形分为Ⅰ、ⅡA、ⅡB和Ⅲ型。针对半侧颜面短小畸形的治疗方法较为多样，包括在生长发育过程中使用功能性的牙槽骨矫形器具、早期进行下颌牵张成骨（distraction osteogenesis，DO），以及成年后进行正颌手术等。
对于Ⅰ型和ⅡA型患者来说，其颞下颌关节发育尚可，一般采取牵张成骨或正颌外科手术进行治疗，正颌外科手术能够较大程度改善患者的面部畸形，但对软组织量的增加有限，增加了患者复发的可能；牵张成骨虽然可以同期增加软组织量，但同样存在一定的复发风险，并且术后面型改善不够理想，常需进行二次手术。
由于半侧颜面短小畸形的治疗较为复杂，目前主流的治疗方法均存在一定缺陷，如面部形态改善程度有限、易复发等。本研究评估双颌同期牵张成骨联合二期正颌手术治疗成年Ⅰ型和ⅡA型半侧颜面短小畸形患者的临床效果，以期能够解决上述单独使用正颌手术或牵张成骨所出现的问题。
1.资料和方法
1.1病例选择
选取2006年—2013年在四川大学华西口腔医院口腔颌面外科接受治疗的12例半侧颜面短小畸形成年患者，其中男性5例，女性7例，年龄18～29岁，随访观察36个月以上。根据Pruzansky-Kaban分类法，5例患者为Ⅰ型，7例为ⅡA型。
所有患者均表现出半侧颜面短小畸形的典型特征，包括牙颌面畸形，患侧上颌骨发育不足，健侧上颌骨高度较患侧高，平面倾斜；患侧髁突发育不良，患侧下颌骨升支高度发育不足，患侧下颌骨体矢状向发育不足，下颌骨偏斜；患侧软组织组织量缺少等症状。部分患者存在咬合关系不稳定、咬合紊乱，故进行术前正畸；咬合较为稳定的患者则直接进行手术。
1.2手术流程
1.2.1模拟手术流程
通过分析患者头影测量数据和牙列模型，利用三维数字化软件模拟手术，以确定上下颌骨截骨线及牵张成骨的最佳方向（图1）。
1.2.2一期手术
所有的手术操作均在经鼻腔气管插管全身麻醉下进行。在上颌前庭沟作切口至双侧第一磨牙，暴露双侧上颌骨顶部及外侧壁至上颌翼突缝水平。使用往复锯在鼻底水平进行完整的LeFort Ⅰ型水平骨切开，利用骨凿将双侧上颌骨与翼突分离。随后将健侧分离的上颌骨松散固定，在固定处形成铰链轴，当上颌骨与后续切开的下颌通过颌间固定（intermaxillary fixation，IMF）相连时，可使将上下颌骨作为一个整体同时围绕该轴进行转动。在患侧下颌升支前方，沿下颌前庭沟作第二切口。剥离骨膜，暴露下颌升支前缘至下颌角及其周围区域。
利用切割钻在升支的内外侧进行水平皮质骨截骨术，暴露松质骨和骨髓腔，注意保护下牙槽神经血管束。用钛钉将牵张器按设计方向固定于切开的两骨段。关闭切口后，利用坚固颌间固定结合橡皮圈、结扎丝将上下颌固定，未行术前正畸的患者可利用牵引钉辅助结扎，维持咬合关系稳定。从术后第二周开始对下颌进行牵张，每天两次，每次牵引0.5mm。
由于上下颌通过颌间固定形成一个整体，下颌升支的逐步延长会带动上颌平面的摆正，直到倾斜的上颌平面被完全纠正后终止牵张。下颌骨的延长量主要根据患侧下颌骨发育不良的严重程度、健侧升支的形态和大小、以及平面的倾斜程度来确定。患者经过上颌LeFortⅠ型骨切开术、下颌升支水平骨切开术后进行牵张成骨，垂直向延长患侧发育不良的下颌升支，上下颌骨整体向健侧旋转。
同时由于上下颌牙列及颌骨通过颌间固定作为一个整体进行移动，可维持术前的咬合关系直至牵张成骨结束。牵张成骨完成后，使用弹性颌间固定固定至少3个月后再将牵张器拆除，在此期间患者采取流质饮食。进行上下颌同期牵张成骨的目的主要是使偏斜的平面恢复水平，由于半侧颜面短小畸形患者颌骨各部位发育程度存在差异，为进一步改善面部对称性，需进行二期正颌手术。
