正畸-修复联合治疗上前牙间隙病例分析
牙周炎是一类侵犯牙周组织的慢性炎症，其主要特征为牙龈炎症、牙周袋的形成、牙槽骨吸收和牙齿逐渐松动。第三次全国口腔健康调查数据显示，我国45岁以上的人群，80%以上存在不同程度的牙周问题。临床主要表现为患者前牙呈扇形移位散开，出现间隙、伸长，甚至脱落，不仅影响患者的咀嚼和发音，还严重影响患者的美观。除牙周基础性治疗、局部或全身药物应用、日常维护外，还需配合正畸、修复治疗。笔者采用正畸-修复联合治疗牙周病致上前牙间隙一例，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1.病例资料
患者，男，48岁。主诉：上前牙散在间隙3年。患者3年前上前牙出现散在间隙并伸长，3年来逐渐加重，现已影响美观和发音，遂来就诊。否认面部手术及外伤史，否认系统疾病史，无正畸治疗史。专科检查：恒牙列，牙列式上颌#17～#27、下颌#38～#48，磨牙III类关系，尖牙I类关系，前牙深覆牙合、深覆盖，上牙列散在间隙，其中#12、#22为过小牙，#11、#21伸长、间隙约6mm、松动II度，下牙列中度拥挤，下牙弓宽大，#15～#17与#46～#48反牙合、#25～#27与#36～#38反牙合，#47、#47烤瓷冠修复（见图1）。正面观，面部左右基本对称；侧面观，上颌略前突（见图2）。
图1 术前口内照
图2 术前全口曲面断层片
双侧颞下颌关节区弹响（﹢）、压痛（-），开口度及开口型基本正常。全口曲面断层片示，牙槽骨已吸收至根中1/2，其中#16、#17、#26牙槽骨已吸收至根尖1/3；#47已行根管治疗，根充到位，根尖未见阴影（见图3）。诊断：①牙周炎；②上前牙散隙，#12、#22过小牙，#11、#21伸长；③安氏III类错牙合，双侧后牙反牙合。
图3 术中口内照
2.治疗方法
2.1 治疗计划：
①牙周基础治疗，并对患者进行口腔卫生宣教；②上颌#16～#26直丝弓矫治（在粘结托槽时注意尽量维持后牙位置不动），内收#11、#21并压低，平均分配#12～#22间隙，#13、#12之间、#22、#23之间种植体加强支抗；③#12～#22联冠修复。
2.2 治疗步骤：
①全口牙龈上、下洁治；②#15～#25粘结直丝弓托槽，#16、#26粘结颊面管，#13、#12之间、#22、#23之间局麻下植入1.2×6mm种植钉两枚，#13、#23被动向后结扎，0.012～0.018NiTi圆丝排齐，弓丝末端回弯；③上颌0.5mm不锈钢圆丝#13、#12之间、#22、#23之间闭隙曲内收#12～#22；④#12～#22烤瓷联冠修复；⑤上颌佩戴Hawley保持器；⑥每次复诊时，均使用H2O2冲洗#11、#21牙周袋并注入派丽奥（盐酸米诺环素）。
3.结果
上牙列排列整齐、#12～#22烤瓷联冠修复，无间隙，前牙覆牙合、覆盖正常，维持后牙咬合关系不变，牙周状况维持良好。术后照片见图4～5。
图4 术后口内照
图5 术后全口曲面断层片
4.讨论
牙周炎患者前牙唇向散开，是由于牙周炎导致牙周支持组织破坏，无法平衡患牙所受的唇向咬合力。前牙的唇向移位会造成创伤性咬合，创伤性咬合会加重牙周组织的进一步破坏和前牙移位，最终导致牙齿松动脱落。已经出现前牙移位的牙周炎患者如果只进行牙周治疗，而不进行正畸矫治和保持，不利于患者牙周健康的维护和前牙位置的长期稳定。另一方面，从社会心理学的角度，前牙唇向展开，严重影响了患者的面部美观，造成社交及心理负担。牙周炎患者的正畸治疗应严格选择适应证。快速进展型牙周炎、侵袭型牙周炎等处于进展期的牙周炎，必须在牙周炎症得到控制之后才能开始正畸治疗。另外，牙槽骨吸收超过牙根长度1/2的患者，也不适宜接受正畸治疗。
牙周炎患者在接受完善的牙周治疗、牙周炎症得到控制，并有良好的口腔卫生维护的条件下，是可以接受正畸治疗的。通过正畸治疗可以建立正确的咬合关系、消除咬合创伤，并且排齐牙列有助于后期的口腔卫生维护。同时，矫治中应特别注意牙周健康的维护。在矫治过程中采用固定矫治器，使用间断的轻力。矫治后往往需要比青少年矫治更长的保持时间，甚至需要终身保持。本病例患者为成年男性，以“上前牙有缝，影响美观及发音”为主诉就诊，口腔检查情况较为复杂，存在中、重度的牙周炎、多颗烤瓷冠修复及后牙反牙合，上颌侧切牙为过小牙。因患者上前牙间隙过大，且#11、#21伸长，若直接进行烤瓷冠修复，则烤瓷牙形态过大，并不能达到改善美观的目的，甚至大量的牙体制备会损伤牙髓，故应先行正畸治疗。
患者上前牙比例偏小，#12、#22为过小牙，且为成年牙周炎患者，为简化治疗，考虑拔除一颗下切牙，上颌#11、#21压低并内收，下牙弓利用拔牙间隙缩弓并排齐下前牙，#12～#22预留间隙修复。但患者为高中教师，因工作关系，要求在短时间内获得相对较佳的治疗结果，故与患者协商后，制定治疗方案为仅进行上颌正畸治疗，在不改变磨牙关系的前提下，尽量内收#11、#21并压低，平均分配#12～#22间隙后联冠修复，可同时兼顾美观及保持的作用。
