彩色多普勒超声在产前诊断胎盘血管前置中的应用价值
胎盘血管前置是胎膜血管的位置在胎儿先露的下方接近或跨越宫颈内口的临床表现，也是导致胎儿在围产期死亡的重要因素。在临床治疗中早期的诊断与处理能够改善胎儿预后，增加胎儿的生存几率[1]。在常规的围产期诊断中彩色多普勒超声是主要的检查方式，本文通过胎盘血管前置的产妇产前彩色多普勒超声诊断结果进行分析，探讨产前胎盘血管前置诊断中彩色多普勒超声的临床价值，为血管前置的影像学诊断提供循证资料，现将研究结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次临床研究中选择孕产妇的时间为2011年1月-2013年12月，均为本院行产前超声检查的孕产妇，同期产检的孕产妇共53186例，均在孕期20～28周时进行系统彩色多普勒超声检查，在其他孕周时均行常规超声检查。经临床诊断确诊为胎盘血管前置的孕妇共28例，发生率为0.053%，年龄21～39岁，平均（26.8±4.1）岁，产前超声检查时胎儿为孕期20～40周，平均孕期为（24.7±3.5）周。经产妇21例，初产妇7例，存在既往人工流产与刮宫术史的9例，单胎妊娠19例，双胎妊娠9例。 1.2 仪器 临床研究选用的仪器为德国GE公司生产的GE Voluson 730 Expert彩色多普勒超声诊断仪，行腹部超声的探头频率设定为2.5～6.0 MHz，阴道超声的探头频率设定为6.0～10.0 MHz。
1.3 方法 孕妇检查体位选择为仰卧位，探头常规放置在孕妇的腹部位置探测子宫内的胎儿，以多切面常规超声检查的方式，对孕妇子宫内脐带、胎盘、羊水、胎儿等一般情况进行检查，之后沿胎儿脊椎的纵向行重点检查，尽可能保持脊椎的清晰，显示脊椎方向的两条平行强回声图像。之后以彩色多普勒超声检查胎儿颈部附近是否存在血流信号，对胎儿是否存在脐带压迫痕迹仔细检查，观察胎儿颈部两次是否存在脐带走向与颈部长轴的交叉回声，以PW模式对横跨血管的血流频谱进行检查，并对胎儿线路部位的前方、宫颈内口的附近是否存在血管横跨进行仔细检查。
2 结果
28例胎盘血管前置的孕妇中，经产前超声诊断确诊的孕妇为25例，检出率为89.29%（25/28），漏诊3例。超声诊断出的25例胎盘血管前置均为中孕期彩色多普勒超声检查中的宫颈矢状切面图像显示，均可发现存在条状血管跨越宫颈内口的上方，脉冲多普勒检查血管搏动频率与胎儿的心率一致；可见胎盘的脐带入口的切面；图像显示胎盘脐带的入口位置在胎盘的边缘，能够看到脐带血管跨越或接近宫颈内口。25例孕妇中有18例孕妇在晚孕期行超声检查，在中孕期超声检查中能够清楚显示的前置胎盘血管图像清晰度下降，其余7例孕妇在晚孕期超声检查时，在中孕期超声检查中能够清楚显示的前置胎盘血管图像无法显示，之后行剖宫产分娩确诊为胎盘血管前置。3例漏诊的患者均在晚孕期行B型超声检查，行阴道分娩后，胎儿死亡。
28例胎盘血管前置孕妇中，合并帆状胎盘17例，合并副胎盘7例，合并多叶胎盘4例。经超声诊断确诊的25例孕妇，持续追踪检查直至晚孕期，最后均行剖宫产分娩。
3 讨论
正常妊娠状态下，胎盘会附着于子宫体部侧壁、前壁或者后壁。但是，如果孕28周之后胎膜血管的位置在胎儿先露的下方接近或跨越宫颈内口，则被视为前置胎盘。前置胎盘对产妇的危害极大，会导致妊娠晚期出血等的出现。而且，因为发病率低，特异性较低，因此临床早期诊断具有一定的难度，并容易出现误诊，引发胎儿死亡等[2-3]。在正常状态下，仅有少量脐带附着于靠近胎盘的胎膜上，而大部分脐带都会附着在胎盘中心、偏中心的位置。于是，脐血管会发生分散，形成多支，从羊膜和绒毛膜之间经过，并附着在胎盘边缘位置[4-6]。由于出血发生在胎儿的胎盘，因此孕妇自身状态较好，但是胎儿循环血量只有250 mL，失血量超过50 mL就可能导胎儿失血性休克，甚至死亡[7-9]。但如果在孕期进行有目的的筛查，就能提前确诊，从而提高新生儿的存活率。且胎盘血管前置分为不同的类型，对其的准确判断和分类可以更好的指导临床治疗。而通过超声检查，可以较好的了解胎先露部、胎盘、子宫壁等的具体情况。并按照诊断情况，对前置胎盘的具体类型予以判断。
产科超声检查包括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声。目前运用较广的是黑白超声及彩色多普勒超声，彩色多普勒能够发现整个胎盘与子宫肌层间以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。有学者通过研究报道，彩色多普勒超声技术进行产前胎儿检查的过程中，可以对胎儿各个系统的发育情况进行检查，包括小脑横径、后颅窝池深度、侧脑室宽度、眶间距之比、鼻骨长、脐血管数目、脐动脉血流指数、胎盘的位置和厚度及回声情况、胎心率等，同时观察脊柱、胃泡、双肾、膀胱、胫腓骨等，在胎儿畸形的诊断方面具有较高特异性和准确性，可以作为医院产前检查的常规检查手段[10]。彩色多普勒超声是胎儿血管前置诊断的重要诊断方法，本次研究即利用彩色多普勒超声对入组患者进行检查，最终的研究结果显示，合并帆状胎盘17例、副胎盘7例、多叶胎盘4例，均为引发血管前置的高发因素。胎盘血管前置的超声诊断特征包括：横切面表现为宫颈内口上方的圆形无回声的信号，而纵切面图像表现为曲线形或条管状的信号，从宫颈内口或靠近宫颈内口位置的胎膜下方穿行。血管走向较为平直，脐带缺乏螺旋且脐带壁较薄，血管位置固定，彩色多普勒超声检查能够发现血流信号的存在，行脉冲多普勒测定血管的搏动频率与胎心一致[11-12]。另外，在利用彩色多普勒对患者进行超声检查的时候，需要注意妊娠周数。妊娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少到1/3或1/4。而且，到了中孕期，检查过程容易受到胎儿头部的阻挡，导致前置血管图像特征不清晰等情况的出现，影响到最终的诊断结果。另外随着子宫下段形成及伸展，增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎盘位置。本次临床研究中25例孕妇经产前超声检查确诊，均在中孕期发现，确诊后选择剖宫产分娩方式，新生儿预后均较好。7例孕妇在晚孕期复查的过程中，由于胎儿头部的阻挡，在中孕期超声检查的前置血管清晰图像特征，在晚孕期表现不够明确，最终选择剖宫产分娩方式后确诊为胎盘血管前置。所以，胎盘血管前置的彩色多普勒超声检查确诊时间应当选择为中孕期。中孕期胎盘的脐带入口与宫颈内口在彩色多普勒超声中的图像切面容易获得，同时中孕期羊水量适中，胎儿活动度较大，方便对脐带附着点以及胎盘的位置关系进行观察[13-14]。而胎盘前置、多叶胎盘、帆状胎盘以及副胎盘等均较容易发现。马志红等[15]即通过研究报道，帆状胎盘前置血管破裂是一种对胎儿危害极大的产科急症。临床对产妇进行产前彩色多普勒超声检查可以对帆状胎盘前置血管予以较好的诊断，并为临床择期剖宫产提供一定的参考依据，最大程度提高新生儿的存活率。本组病例中3例血管前置的漏诊病例均为首次超声检查的时间为晚孕期，羊水量偏少，胎儿位置相对固定，胎儿肢体较大，因此胎盘的脐带入口显示较为困难；同时由于胎儿颅骨声衰减且胎头阻挡，超声诊断难度较高。在临床表现上也不典型，因此选择阴道分娩的方式，胎儿最终死亡。 胎盘血管前置是影响围产期胎儿最终结局的重要因素，因此，早期诊断可以确定分娩方式，避免不良结局的发生。产前诊断中彩色多普勒超声以及常规超声检查能够有效诊断血管前置，选择中孕期进行针对性超声筛查，对于分娩方式的选择以及胎儿结局有重要的临床意义。
