二期经皮全内镜下减压治疗钳夹型胸椎管狭窄症病例...-1
胸椎管狭窄症">椎管狭窄症在临床上并不少见，由于该水平脊髓系统独特的解剖特性，开放性手术仍面临诸多风险和术后并发症。我科在总结颈腰椎内镜治疗临床经验的基础上，尝试在局部麻醉下利用经皮内镜技术分两期分别从后方、侧方联合减压治疗胸椎管狭窄症病人1例，具体报告如下。
临床资料
一般资料 病人，女，63岁，因“双下肢乏力，行走困难3月余”入院。病人主诉“于3个月前开始，无明显诱因，逐渐出现下腹及双侧下肢皮肤感觉麻木，躯干束带感明显，双下肢无力进行性加重，步态蹒跚等表现，在当地医院治疗效果不佳”。体检：病人各项生命体征平稳，呈痉挛步态，搀扶下可缓慢行走，脊柱外观无畸形，脐以下平面浅感觉减退，双下肢及左侧肛周皮肤痛温觉减弱，双侧髂腰肌、股四头肌肌力为Ⅲ级，腓骨肌肌力为Ⅱ级，腓肠肌肌力为Ⅳ级，肌张力增高，双膝、踝阵挛反射亢进，余病理征未引出。无特殊既往史。术前日本骨科协会（JOA）评估治疗分数胸椎脊髓病变评分为2分。术前MRI（图1）、CT（图2）提示：T10/11椎间隙水平双侧黄韧带结节状增厚并钙化，同节段椎间盘突出表现，椎管狭窄，脊髓受压。
诊断：胸椎管狭窄症（胸椎间盘突出合并黄韧带骨化），具备手术指征。
手术方案：一期经右后侧入路磨除椎板及棘突根部，潜行减压至双侧摘除增生骨化黄韧带；二期经左侧椎间孔入路脊髓腹侧突出椎间盘摘除减压术。其中，计划一期术后观察1周，根据病人症状改善情况决定是否再予二期施术。与病人及家属充分沟通并达成协议签字，报医院医务科及伦理委员会审批同意后施术。
一期手术 病人取俯卧位，“C”型臂X线机透视胸椎正位确定T10/11间隙、两椎椎弓根投影并作皮肤标记。于T10/11中线向右旁开约5CM为皮肤进针点，用0.75%利多卡因注射液逐层浸润麻醉，用18号穿刺针进针，将针尖置于T10右侧椎板与棘突移行部位。沿穿刺针导丝方向逐级扩张置入工作套管（图3a~c），置入脊柱内镜（maxmorespine，德国），镜下射频刀头（ElliquenceLLC，美国）凝止分离视野内软组织，显露椎板及棘突根部，利用动力磨钻（日本NSK株式会社，日本）小心磨除右侧椎板范围约1.5CM×2CM，咬骨钳小心咬除内层皮质骨，避免骚扰胸髓，同时深入棘突基底部潜行减压至对侧（图3d）。直视下可见椎管内充填的增生钙化组织，硬膜囊受压未见波动，分别利用镜下磨钻、篮钳及爪钳逐步多次小心予以摘除（图3e），扩大成形椎管，镜下见充分减压，视野内硬膜囊表面无明显致压物。透视再次证实椎管减压范围。撤除椎间孔镜体及工作通道，未放置引流，切口处缝合1针。术中随时与病人交流，及时了解神经功能变化，进入椎管前30min常规静脉滴注甲泼尼龙粉针，手术过程顺利，共失血30ml。术后检查双下肢活动功能，病人安返病房。
一期术后病人情况 一期术后1周，病人诉躯干束带感缓解不明显，残留双下肢麻木感，以双侧臀部及大腿水平较为明显；病人步态改善情况未达到预期，仍需在搀扶或助步器辅助下短距离行走，呈痉挛性步态。病人未出现脊髓进一步损伤表现，腹壁及下肢感觉障碍区域有所减少，但并未有效缓解；下肢肌力较术前改善，双侧髂腰肌、股四头肌肌力为Ⅳ级，腓骨肌肌力为Ⅲ级，腓肠肌肌力为Ⅳ+级。JOA胸椎脊髓病变评分为3分，Hirabayashi恢复率为5%。考虑一期减压不充分，遂按照设计方案实施二期手术。
