经皮内窥镜下治疗胸椎管黄韧带骨化症病例报告
临床资料
患者，男，64岁，双下肢麻木无力不能行走1年余，于2016年4月8日入院。自诉“无诱因出现双下肢麻木无力，逐渐不能下床行走”。体格检查：颈部无明显不适，双上肢无明显麻木，三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕屈伸肌力5级，腱反射正常。T10，11水平棘突间隙压痛，双侧下肢踝关节阵挛，双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均2级，肌张力高，双侧膝腱反射、跟腱反射均亢进。脐水平面以下感觉减退，大便功能正常，小便费力。MRI显示T10，11后方黄韧带增厚，脊髓受压；CT显示T10，11后方黄韧带增厚钙化。考虑“胸椎管黄韧带骨化症”。患者入院后经科内讨论，拟行局部麻醉下经皮内窥镜后外侧入路椎板减压手术。征求患者本人及家属同意，并经医院伦理委员会批准。
按照经皮内窥镜的常规操作流程，C臂机定位确定穿刺间隙，棘突中线旁开6～8CM确定为穿刺点，穿刺方向平行于目标椎间隙，根据术前测定穿刺角度和穿刺深度，标定术中穿刺针的穿刺路径体表投影(见图1)。患者俯卧位，局麻下应用18号穿刺针沿标定的方向和角度穿刺至T10，11椎板边缘，放入导丝，置入绿色导杆(2mm)，放入一级扩张管(3.5mm)，然后将扩张管内的导杆换成同样长度和直径的克氏针，小锤钉入椎板，C臂机透视穿过一层骨皮质为宜。逐级扩张通道，将三级环锯(7.5mm)替换扩张管逐级环切椎板，以环锯头端锯齿过椎板最后一层皮质。C臂机定位见位置完好后再逐级取出环锯并将钙化骨质一并带出体内，钝性导杆轻轻探查通道，感觉探查处有弹性可知背侧骨质基本去除。同理逐级环切后，置入工作套管(7.5mm)，镜下处理残余骨质和钙化黄韧带。术中见椎板下黄韧带均成黄色退变脆性组织，黄韧带与硬膜囊粘连较重，神经拉钩轻探两者间隙，钝性分离后45°髓核钳咬除韧带。镜下环切距离硬膜囊远处的骨质，并用动力磨钻充分扩大操作范围，射频刀头充分探查并止血后见硬膜囊随患者心跳波动。同法处理对侧。术毕切口不放置引流管。
术后给予脱水、神经营养药物，患者卧床休息24h后在医生指导下下床活动。术后24h双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢复至3+级，双侧膝腱反射、跟腱反射均活跃，可自主直腿抬高，感觉平面未有明显变化，麻木症状减轻。术后CT及矢状位MRI显示T10，11椎板减压较为充分(见图2)。术后6个月随访，患者双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均4－级，双侧膝腱反射、跟腱反射均活跃，可去除拐杖行走。术后1年随访，双侧屈髋肌力、股四头肌肌力、腘绳肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢复至5级，双侧膝腱反射、跟腱反射均正常，下腹部及双下肢无疼痛及感觉异常，JOA评分为10分，RR值为83.3%，为优秀。
讨论
胸椎管容积小，储备空间有限，同时胸段脊髓很脆弱，能否应用椎间孔镜技术治疗胸椎管黄韧带骨化目前无可借鉴的经验。本例手术行胸椎椎板钻孔入路，术中不需剥离肌肉，在椎板制造一个7.5mm的骨道，不破坏小关节突，对脊柱稳定性无损伤。手术在局麻下完成，术中患者完全清醒，通过精确穿刺和逐级扩张置管，在内镜下应用镜下磨钻摘除骨化块，直视下脊髓完全松弛、充分减压。手术过程中不需牵拉神经根及硬膜，手术切口仅7mm。术后患者症状即刻缓解，疗效满意。
注意事项：术中损伤可能导致脊髓损伤加重，甚至造成不可逆损伤，因此在椎板制作骨道及置管时，动作要缓慢、轻柔，避免突然落空损伤脊髓，在此期间适时与患者沟通，密切观察患者下肢活动情况。内窥镜下视野范围有限，术者应熟悉镜下解剖位置，禁止未辨明解剖结构时盲目操作。摘除骨化块过程中因出血干扰视野，可调整水压及工作通道位置，同时使用射频止血，射频止血时应避免与硬膜囊直接接触而造成脊髓热损伤。如骨化块与硬脊膜粘连，可以应用镜下神经剥离器进行分离；不能分离的，用镜下磨钻将骨块游离，并打磨成较薄接近透明的骨块，使之不产生直接压迫。对于骨化块占据椎管容积超过2/3者，不建议行内窥镜手术，因硬脊膜无避让空间，易导致直接损伤及缺血再灌注损伤。
