艾滋病合并胶质瘤病例报告
5%～10%的AIDS患者并发中枢神经系统疾病，大多数为弓形体病、原发性淋巴瘤及进行性多灶性白质脑病。但也会并发其他中枢神经系统肿瘤，尤其是胶质瘤，其中以胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）最常见。AIDS患者并发胶质瘤应与其他疾病鉴别，以便更好地确立治疗方案，提高患者的生存期和生活质量。为了提高其诊断率和生存期，不同的学者持不同的意见。AIDS合并胶质瘤患者与单纯胶质瘤患者的治疗是否有异，并没有相关的指南及报道。本研究选取四川大学华西医院神经外科2016年收治的符合纳入标准的2例AIDS合并胶质瘤患者。
病例1 患者男性，53岁。于2013年确诊为AIDS，3年来规律抗HIV治疗。入院3个月前，患者出现间歇性头痛伴恶心呕吐、步态异常，在本院传染科治疗，怀疑为弓形体病。
血液检测：弓形体抗体IgM4AU/ml，IgG＜3.00AU/ml，EB病毒抗体（－），巨细胞病毒抗体IgG99AU/ml，单疱病毒抗体IgG＞30AU/ml。治疗一段时间后出院。2d前患者突发言语不清入住神经外科，给予脱水降颅压治疗后症状改善。查体：精神欠佳，右侧瞳孔约5mm，对光反射迟钝，口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，口角左斜，伸舌右偏，步态异常。影像学检查示，左侧颞叶占位性病变，周围大片水肿（图1）。
图1 例1患者术前头颅MRI检查。A：T1WI，左侧颞叶低密度影病变；B：T2WI，左侧颞叶见5.5 cm×3.5 cm大的混杂信号团块影，内见多发大小不等囊状信号影；C：T1WI-Flair，左侧颞叶大片水肿，左侧侧脑室受压，中线结构向右侧移位；D：增强扫描，左侧颞叶大片病变不均匀强化，周围脑组织肿胀；E：DWI，水扩散基本不受限，脑组织大片水肿；F：MRS，病变区域NAA峰明显降低、Cr及Cho峰明显升高，尤以Cr峰升高为著
行切除手术，术中见硬脑膜张力很高，脑组织膨出高于骨窗约0.5 cm，搏动差；占位病变位于左侧额颞顶及基底节区，包绕左侧侧脑室颞角，呈灰白灰红色相间，质地不均，大小约6.5 cm×7 cm×7 cm，与周边脑组织边界不清，血供丰富。术后病理检查诊断：GBM（WHOⅣ级）；免疫组化检测：IDH1（－），MGMT（－），TERT启动子未突变，GFAP（+），Oligo2（+，灶区），P53（+），ATRX（+，部分），Syn（+，灶区），EMA（－），H3K27M（－），Lin28（－），Ki67阳性率为20%～40%。术后患者意识恢复较差，嗜睡。给予降颅压、预防癫痫、镇痛、预防肺部感染、加强营养、补液、功能锻炼等治疗，患者意识逐渐好转。术后12d出院。术后1个月进行替莫唑胺（TMZ）化疗2个疗程。术后3个月，复查MRI示左额颞叶肿瘤，相邻脑膜明显增厚强化（图2）。患者出现运动性失语，视力下降及右下肢无力等症状；到我院肿瘤科予脱水，行同步放化疗，规律抗HIV治疗。
图2 例1患者术后3个月头颅MRI复查。左额颞叶见分叶状肿块，T1WI呈等低混杂信号，内可见斑片状稍高信号；T2WI呈混杂稍高及高信号，其边缘及内部可见线条状低信号；增强扫描呈不均匀花环状明显强化，相邻脑膜明显增厚强化，左侧脑室扩大，脑中线略向右侧偏移
病例2 患者男性，46岁。因“发作性意识丧失1个月，发作性两下肢无力2d”于2016年4月24日入院。患者2012年HIV抗体检测阳性，开始抗HIV治疗，规律服药至今。1个月前患者因突发意识丧失（约2h后恢复正常）就诊。MRI检查示右侧额、顶叶团块状占位，考虑肿瘤可能。给予抗弓形虫治疗2周后，复查头颅MRI示颅内病灶强化范围略有缩小，额顶叶脑中线结构轻度左移。后患者自动出院，出院后偶有头部不适。2d前患者突发双下肢无力，倒地2s后恢复正常。
入院后头部MRI检查，增强扫描示右侧额叶内可见一长径约6.1 cm的混杂信号肿块影，可见强化，周围水肿，邻近结构受压，中线略偏左；MRS示病灶内Cho峰明显增高，NAA、Cr峰降低；性质：肿瘤可能（图3）。经多科及神经外科专科临床病例讨论后，考虑患者肿瘤的可能性大，有手术指征，转入我科行脑肿瘤切除手术。术中见肿瘤组织位于右额叶，呈烂鱼肉样，肉红色，质地软，血供一般，与周围组织边界不清；将病变组织分块切除，病理检查示：GBM。术后患者意识清楚，给予降颅压、预防癫痫发作、镇痛、护胃、预防肺部感染、加强营养、补液、功能锻炼等治疗；于术后第10d出院；未行放化疗。随访至今，患者存活。
图3 例2患者术前头颅MRI检查。A：T1WI，右侧额顶叶病变，脑中线左移；B：T2WI，右侧额叶见大片水肿；C：增强扫描，右侧额叶内可见一长径约6.1 cm的混杂信号肿块影，可见强化，周围水肿，邻近结构受压；D：MRS，病灶内Cho峰明显增高，NAA、Cr峰降低
