经气管切开处支气管异物取出麻醉管理
病例男，68岁，因“喉癌切除术后2个月，畏寒、发热、头痛4d”入院。气切导管在位，咳嗽、痰多，呈黄色，体温最高39.2℃。既往有低血压病史，长期吸烟史。胸部听诊：左下肺可闻及少量湿性啰音。
CT检查示：左下肺支气管异物（图1）并左肺下叶大叶性肺炎，左侧少量胸腔积液；血常规：白细胞16.47×109/L，嗜中性粒细胞绝对值12.74×109/L；C-反应蛋白89mg/L，余无明显异常。拟行“经气管切开处硬性支气管镜异物取出术”。
入室后心电监护示，血压88/60mmHg、心率86次/min、SpO2 95%。常规吸氧、开放外周静脉，静注地塞米松5mg，静脉泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）；取出气切导管，嘱患者深呼吸，吸气时经气管切开处喷入1%丁卡因，反复多次，使气管黏膜充分麻醉。手术开始前5min，给予舒芬太尼5μg；手术开始前静脉泵注瑞芬太尼5μg/（kg·h）、丙泊酚50μg/（kg·h）。术中根据呼吸、心率、血压、体动反应调整右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚用量。因患者基础血压较低，持续泵注多巴胺维持血压至基础水平。硬性支气管镜连接给氧管，给予氧气5L/min。
当硬性支气管镜进入左侧支气管后，患者出现体动反应，退出硬性支气管镜至主气管，通过硬性吸引头对准左侧支气管开口注入1%丁卡因0.5ml，并连接高频喷射通气机通气，完善左侧支气管表麻。硬性支气管镜逐渐深入并再次喷入丁卡因，直至进入左下肺支气管。在左下支气管底部发现一片状骨样异物，以异物钳钳住异物，支气管镜同步退出，取出异物，骨样异物大小约2 cm×1 cm×0.3 cm（图2）。
术中保留自主呼吸，当SpO2低于90%时，经硬质支气管镜给予高频喷射通气，手术过程顺利，无因血氧饱和度下降而暂停手术改机械通气。手术历时110min，术中呼吸12~20次/min，心率60~80次/min，血压85~95/40~60mmHg，SpO285%~100%。术后继续抗感染治疗，于术后第5d痊愈出院，无麻醉相关并发症。
讨论
低氧血症、心律失常、高碳酸血症、支气管痉挛等是支气管异物取出术常见并发症。本例患者高龄且有长期吸烟史，CT提示左肺下叶大叶性肺炎并少量胸腔积液，氧储备功能较差，而且麻醉通气与手术共用气道，保证呼吸道通畅和充分氧供是手术顺利完成的基本条件。
经气管切开处放置硬性支气管镜刺激相对较小，肌肉松弛要求不高，完善的表面麻醉和适当的镇静、镇痛下保留自主呼吸，可以最大程度减少并发症的发生。经气管切开处喷入丁卡因，总气管表面麻醉效果好，但支气管表面麻醉并不理想。而经硬性吸引头对准支气管开口注入丁卡因，并使用高频喷射通气将丁卡因带入支气管，可以完善支气管表面麻醉，使硬性支气管镜顺利进入左下支气管。本例持续泵注右美托咪定，提高患者的耐受性，更好配合气管表面麻醉，并减少全麻药物的用量，减轻对呼吸的抑制。
