气管切开手术麻醉中气道管理临床分析-1
气管切开术是解除各种原因造成的喉阻塞、下呼吸道分泌物阻塞及辅助呼吸的重要手段，是紧急气道处置的有效措施。患者手术疤痕、肿瘤压迫粘连导致气管偏移、变形以及解剖异常、强迫体位、凝血功能异常、手术不配合等属于高危气管切开术，术者技术水平限制或者不当处置可能会导致严重并发症甚至患者死。在基层医疗单位，为了提高气管切开术的安全性，耳鼻喉外科医生往往寻求麻醉医生的帮助，麻醉医生必须精心筹划麻醉方案。
1.一般资料
病例1：患者，女，47岁，身高155 cm，体质量58kg，车祸，脑震荡，左侧第6、右侧4、5、6肋骨骨折、骨盆骨折牵引外固定6d，胸部CT提示左肺感染，呼吸科建议气管切开以便于纤维支气管镜下支气管—肺泡灌洗清理及长期呼吸管理。患者入室，鼻导管吸氧，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，血压（BP）140/80mmHg，心率（HR）90次/min，浅睡能唤醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（M5V3E2），可配合麻醉医生主动张口，负压吸引清理口咽分泌物，呛咳浓痰，部分干结成颗粒状。
开放静脉通道，术前15min微泵注射右美托咪定120μg/h，术中维持20μg/h；手术开始前持续微泵注射瑞芬太尼200μg/h。清醒、保留自主呼吸，局部麻醉下气管切开手术，患者能够听从麻醉医生指令配合完成气管切开，连续3次置入气管套管组件失败（拔出内芯无气流），患者体动剧烈，BP升高至200/105mmHg，SpO2降至75%，暂停手术，清理气管切开造口，局部高流量鼻导管给氧（5－10L/min），静脉注射拉贝洛尔7mg，5min后SpO2升至96，BP130/78mmHg。
手术医生认为置入气管套管组件时形成假道，局部水肿，气道走向不明确，再次置入成功难度大。麻醉医生将ID5.5的气管导管连接螺纹管，接近气管切开造口，有规则二氧化碳波形出现，逐渐深入，二氧化碳波形消失，患者烦躁不适，即退出气管导管，二氧化碳波形又规则出现。再次尝试，将气管导管前端折弯，使插入走向与胸壁平行，患者呛咳，气管内混有血污的黄脓痰涌出，气管内吸痰清理，衔接呼吸机，同步辅助呼吸，胸廓起伏，SpO2快速升至100%，退出气管导管，由麻醉医生循径顺利插入气管套管组件，拔出内芯，接螺纹管，规则二氧化碳波形显现，快速注射模式泵注瑞芬太尼8μg，静脉注射地佐辛2mg，缝合固定。
病例2：患者，男，57岁，身高172 cm，体质量80kg，脑溢血（右基底节出血），左颞开颅血肿清除术后12d、气管切开术后11d，气管切开造口出血、颈前区血肿，拟行气管插管全身麻醉下气管造口清创、气管套管重置术。患者入室清醒，GCS评分12分（M6V2E4），气管切开、气管套管在位通畅，脱氧SpO298%，BP138/78mmHg，HR78次/min。复习病史：患者术后出现低氧血症，紧急气管插管，发现咽喉水肿，2次尝试失败，改行气管切开。
气管套管连接麻醉呼吸机实施全凭静脉麻醉，静脉注射芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、顺苯磺酸阿曲库铵3mg，持续微泵注射瑞芬太尼300μg/h+丙泊酚200mg/h。气道管理方案一：尝试将ID5.0带气囊的气管导管从气管套管内插入，阻力大，尝试失败，放弃。气道管理方案二：经口视频喉镜气管插管。目镜下见会厌苍白、水肿，“U”型弧度消失；会厌下方组织水肿，未见前庭裂、左右声襞、勺状软骨等结构显现，没有确切的裂隙显露，深部显露食道入口（胃管置入）。
麻醉医生依据临床经验在会厌下方发现可疑黏膜皱襞，中心聚集处有带蒂息肉样“血块”向外突出，吸痰管牵引但不能吸出，不能排除是上次气管插管损伤的黏膜，不敢强行钳出；尝试气管插管（ID6.5），阻力大；替换更细气管导管（ID5.0），拔出导引丝，左右旋转进入，有明显阻力突破感，插入气管，患者呛咳；加深麻醉，控制呼吸，拔出气管套管，清理创面，发现组织感染、水肿导致肌层血管裸露、出血。重新置入气管套管，缝合固定，拔出气管导管，带出2.0 cm×0.8 cm血块，分析由气管切开口出血逆行进入声门所致。
2.病例分析
病例1：在气管切开造口完成情况下不能置入气管套管组件开放气道，反复尝试形成假道；得益于保留自主呼吸，不至于落入窒息的危险境地；在气管切开造口假道形成后，采用二氧化碳波形引导、探查到正确的气管入口并插入气管导管，此时应当先插入探条，然后退出气管导管、导入气管导管组件，更加安全可靠。也可尝试使用可视内窥镜探查，目镜进入气管后可以显示特征性环状软骨，再从尾端导入气管导管或者气管套管。盐酸右美托咪定具有催眠、抗焦虑、镇痛等作用，同时还具有唤醒功能，而且鲜见呼吸抑制的发生，是一种极佳的易唤醒的理想镇静剂。
术前15min微泵预注射25～30μg的右美托咪定，术中微泵注射小剂量瑞芬太尼（200μg/h），有效抑制呛咳、烦躁、体动等，无明显呼吸抑制。该患者车祸、脑震荡入院后6d，GCS评分10分（M5V3E2），能够按指令配合麻醉医生进行各项操作，存在肺部感染，可以选择经声门气管插管条件下的纤维支气管镜下局部炎性清理，是否一定需要进行气管切开值得商榷。如果进行气管切开手术，需要更加充分的术前准备：雾化吸入抗菌消炎，软化痰液、促进排痰，减少术中排痰影响手术操作；更要预防气管切开过程中大量痰液呛咳进入、堵塞气管，患者有窒息的危险。
病例2：在病例1中获得的一般经验，没有经过甄别，简单的移植到病例2中，这是临床工作中最容易发生的错误。无论是五官科医生还是麻醉医生都执着地认为优先建立经声门气管插管通道是进行气管套管组件置换最安全最可靠的临床路径。复习该病历，在二次气管插管失败后进行的气管切开；气管造口感染后出血水肿，颈前血肿已形成，经声门气管插管的困难是可以预计到的，在气管切开套管通畅的情况下选择经声门气管插管实属多余；而且，该例患者气切套管至声门间气管内存在血凝块，直接插管存在将血块推入气管的风险。
在不影响气管造口清创及止血手术情况下，可考虑通过气切口置入气管导管（换管前可留置引导芯），代替经声门气管插管。在麻醉工作中个性化的麻醉实施方案的制定显得尤其重要。如果麻醉路径选择不当，即使有熟练的技术技能（如病例2经声门插管技术），错误路径中的操作本身对患者也会造成一定程度的伤害：加重咽喉水肿，延缓上呼吸道愈合；浅麻醉下气管插管刺激引起呛咳，除了刺激交感神经，气切口有再次出血的危险。在气道管理中保留和维护原有开放气道是麻醉实施的重中之重。
