一例支气管异物诊断分析
如果急诊科医生面对一个因吞弹珠、果冻等而突发呼吸困难、三凹征明显的儿童时，肯定会首先想到是支气管异物的诊断。但如果我们遇到一个慢性咳嗽长达数月甚至数年的患者时，大多数情况下我们会首先考虑最常见的病因（咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、嗜酸性粒细胞性支气管炎、慢性支气管炎、肺结核等），而不是首先考虑少见、罕见病因，这是正常的思维。
50多岁男性患者，慢性咳嗽病史3年余，每天起床后第一件事就是端坐在床旁、搬来一个痰盂，先咳上1个小时再说。咳嗽动作、声音非常夸张，似乎要把整个肺都咳出来才安心。住院几天，常见的导致慢性咳嗽的病因都筛查了一遍，不支持。以至于我们怀疑会不会是心理问题造成的咳嗽，因为患者比较焦虑，逢人就说自己咳嗽非常辛苦。拍过胸部CT没问题，没办法只好做纤支镜，纤支镜进去一看，果然有发现，左肺上叶支气管开口处有一异物，取出后觉得像是骨头（鸡骨头或鱼骨头，很可惜当时没有留下相片），但问患者是否有食物呛咳病史，答案是否定的，估计他自己也不记得了，或者是当时呛咳症状不明显。
后来再回顾之前的胸部CT，傻眼了，箭头所指高密度影赫然存在！影像科漏报了，我们也根本没细看片子，如果稍微留神，这么大的一个高密度影，又如何会遗漏呢？这个故事（或许说是“事故”）告诉我，以后还是得仔仔细细看片子。回过头来看这个病例（也叫事后诸葛亮），其实很多信息都在提示我们患者似乎有支气管异物，比如患者每次描述咳嗽时都说想把肺里面的东西咳出来一样，但咳不出来.....
支气管内异物容易误诊，但像这次这样“赤裸裸”的误诊还是值得深思的。
我们来看看其他人报告的支气管内异物吧。
（1）26岁女性患者，咳嗽、咳痰、咯血10余天，于外院输液治疗（具体不详）后咳嗽、咳痰、咯血稍缓解，但症状仍有，后门诊胸部CT检查，提示右肺中间段支气管腔内稍高密度影继发右肺中叶、下叶肺不张，考虑新生物或异物可能。仔细询问病史得知患者20年前有异物吸入史（这么久远年代的病史是否可靠呢？），于是行支气管镜检查，发现右中间支气管开口处粘膜充血，开口狭窄，直径2.5mm，周围可见肉芽及其瘢痕组织、管腔内较多脓性粘稠分泌物。活检钳清除肉芽组织，吸掉分泌物，见中下叶开口粘膜充血水肿，有一异物嵌顿下叶基底段开口。得以明确诊断。因为异物存留时间较长，反复刺激，可完全被肉芽组织包埋。
（2）10岁女性患者，反复呼吸困难4月，加重伴发热、咳嗽3天入院。查外周血象不高，血沉进行性升高，反复痰找抗酸杆菌阴性，临床给予抗炎治疗，后患者出现血氧饱和度降低，进一步行胸部CT检查提示：右肺中下叶渗出、实变，并部分肺不张；右肺中间支气管环行稍高密度影，考虑支气管异物。后胸部CT增强、肺动脉CTA显示：右肺中下叶渗出、实变明显吸收，左肺上叶片状渗出、实变，左主支气管狭窄，考虑异物移位（右中间支气管移位至左主支气管）堵塞左主支气管；CTPA未见异常。考虑是个移位性支气管异物，遂纤支镜取出异物，看样子像个笔帽。追问病史，得知既往有笔套吸入史，但家属反复表达患儿当时大便已经解出。
（3）62岁男性患者，因反复咳嗽、咳痰、咯血1年，加重1月入院。每次发病都在当地医院胸片检查，均提示右下肺感染（反复同一部位的肺炎，考虑什么？当心恶性肿瘤！）。既往有“肺结核”病史30余年，曾行抗结核药物治疗，但未按疗程服药，自诉已治愈。吸烟30多年，约1包/日。入院予抗感染、止血等治疗，查血WBC偏高，PPD（+），肿瘤相关标志物阴性，胸片提示右下肺肿块影，性质不明，进一步胸部CT检查提示右下肺实质性肿块影，其内可见空洞，增强扫描未见明显强化。痰涂片未见抗酸杆菌。综合患者病史、临床表现及相关检查，不能明确是肺结核或肺癌或其他，遂行纤支镜检查，提示右肺下叶外后基底段开口被肿块完全阻塞，肿块呈不规则形，表面覆盖白色坏死物，周围粘膜肿胀肥厚。右下肺肿块活检提示黏膜慢性炎症伴不典型增生。灌洗液及刷片查抗酸杆菌均阴性。再次胸部增强CT提示右下肺实质性肿块影，增强后肿块无明显强化，考虑右下肺癌？为求明确诊断转胸外科行手术，术中见右下肺支气管内可见一6mm*8mm的肿块，表明覆盖白色坏死物，负压吸取后为一棕色异物，取出为鸡骨头。诊断：右下肺支气管异物（鸡骨头）。追问病史，患者说确实有过一次吃鸡引起呛咳的经历，但当时并未在意。
气管、支气管异物常见于儿童，但可发生于任何年龄段患者（如上述几个例子），支气管异物如有明确的吸入史，结合典型的影像学诊断并不困难（如第1个例子），但临床上并不能第一时间诊断的支气管异物比比皆是，原因很多，包括患者本身并无明确的吸入史，或者有吸入史但并未引起患者或我们医务人员的重视，胸片或胸部CT未见到典型异物的表现，更重要的是支气管异物的临床表现可能与肺炎、肺结核、肺癌等相似，并且有可能经治疗后症状有所改善，这更加让我们麻痹大意。而且如果异物长时间滞留支气管内，反复刺激局部支气管壁会导致肉芽组织或脓性分泌物从而掩盖异物，支气管镜下也未必能够直接看到异物。总之，我们能否诊断一个疾病，更多时候是我们能否想到这个疾病。
参考文献
1、罗靖,叶贤伟,余红等.嵌顿性管状支气管异物1例.临床肺科杂志2016
2、韩晓凤,孙勇,覃莹.移位性支气管异物1例.昆明医科大学学报.2015
3、李琴,黄青松.误诊为肺癌的支气管异物1例.临床肺科杂志.2016
