气管切开手术麻醉中气道管理临床分析-2
3.总结
气管切开的主要步骤：（1）气管切开造口，患者可以通过开放的气管破口进行气体交换；（2）正确插入气管套管组件，便于建立长期管理的呼吸通道。在基层医疗单位，由于缺乏系统培训、缺乏临床实践经验，在完成第一步骤后，往往受阻于第二步骤，反复操作形成假道，导致组织水肿、局部肿胀，创面出血、血凝块以及口咽分泌物误吸、堵塞气管引起窒息，危及患者生命。
为了防止此类恶性事件发生，除了提高手术医生的技术水平，精心制定麻醉实施方案显得尤为重要。
3.1优先保留自主呼吸
优先保留患者自主呼吸，能够避免紧急困难气道处理的危险：保留自主呼吸，气管切开后即使开口被血污遮盖，仍然有气泡冒出，清理血污后，局部高流量充氧，患者能够获得充分的氧合，为进一步处置做准备；手术医生可以根据气流判断气管切开造口位置与方向，引导正确置入气管套管组件；气管套管组件插入并拔出内芯后，有高速气流喷射，否则需要进一步检查和确认气管套管组件插入位置是否正确。为了避免气切假道的形成，在确认气管切开后，优先选择纤维支气管镜引导插入气管导管，给创面处理留出足够的时间，或者直接在纤维支气管镜引导下置入气管套管。
3.2经声门气管插管下气管切开方案
气管插管全身麻醉下气管切开手术，显露气管导管为气管切开的明确标识；可以保证气管切开第一步骤有条不紊地进行，避免局部麻醉对创面的影响，术野干净、解剖层次暴露充分、肌层止血充分、气管切开定位更精准。气切口打开后后退气管导管（但不退出声门），能够从气管切开窗口看到气管导管蓝色气囊滑动并在头端停留，如果气管套管组件置入失败，将气管导管向远端推送，依然可以进行控制呼吸，保障患者生命安全。
邱宝军等提出，在气管导管内置入气道交换导管，后退气管导管时可以通过气道交换导管观察患者自主呼吸情况，必要时喷射通气或者引导重新插入气管导管；手术医生撑开气管壁同时见到气道交换导管，置入金属气管套管。保证气管切开与气管导管拔出的无缝衔接。术前10～15min给予0.5μg/kg的右美托咪定，配合使用气管内表面麻醉，口腔颌面部肿瘤患者实施清醒气管插管、气管切开或者经皮扩张气管切开（PDT）能有效抑制伤害刺激诱发的不良反应，无明显呼吸抑制、减少不良记忆，血流动力学更稳定。
3.3气管套管置换方案
在原有气切通道开放情况下，（1）术前做好下呼吸道清洁，雾化、湿化、软化分泌物，充分吸引排痰；（2）纤维支气管镜引导置入气管导管；或者直接拔出套管内芯置入气管导管；（3）创面处理；（4）留置导引条，退出气管导管；（5）气管套管组件重置、固定。更换气管套管时，需要准备各种型号的气管导管。气管套管成角大，接近90°，成人7号套管内只能置入ID5.0及以下无套囊的气管导管，置入前，可以使用利多卡因凝胶充分润滑气管外壁。
3.4其他准备
术前对所有拟行气管切开的患者进行常规气道评估，准备好视频喉镜、可视内窥镜、ETView可视气管导管等器具。可视喉镜联合纤维支气管镜可以提高阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者气管插管成功率。有些患者因为呼吸功能不全或者伴有肺部感染，浓痰堵塞气管，呼气末二氧化碳波形显示不规则，胸廓起伏不明显，结合双侧肺部听诊明确诊断，必要时使用纤维支气管镜对气管内浓痰或炎性分泌物进行清理，改善肺通气及氧合。
确保两路负压吸引装置有效：一路给手术医生清理手术创面和气管内分泌物清理；一路由麻醉医生使用，清理口咽、喉咽、气管导管内及远端分泌物或者血污，防止窒息。两路负压吸引装置可以同时使用，互不干涉。喉罩通气道，储康宁等认为，肥胖、颈粗短伴有OSAHS患者做气管切开，是喉罩全麻最好的适应证之一；小儿患者、颈部烧伤患者、严重颅脑损伤、脑血管意外等原因所致昏迷患者也可采用喉罩全麻下气管切开。口腔咽喉及声门以上疾病或解剖变异时，不宜选择喉罩通气全麻手术；声门下肿瘤、狭窄以及声门口肿瘤、增生、异物堵塞等情况也需要使用纤维支气管镜、可视内窥镜、视频喉镜等技术检查、排除。
总之，建立声门上或者经声门气管通路固然可以保障气管切开手术的顺利进行；但是，一味地追求和依赖经声门气管插管可能会进入“无路可走”的危险境地。在气管切开手术麻醉实施过程中，优先保留患者自主呼吸，充分的术前评估与准备，设计个性化麻醉方案，保护并充分利用已经建立的气道开放路径，避免紧急危险气道和高危气管切开术的发生。
