一例同时性多灶性喉鳞状细胞癌病例分析
病例报告
患者，女，55岁，因“间断性声音嘶哑10年，加重伴咽痛1个月”于2015年10月22日入院。患者10年前无明显诱因出现间断性轻度声音嘶哑，无异物感，无咽痛及耳痛，无痰中带血，无吞咽困难及呼吸困难。1个月前患者无明显诱因出现声音嘶哑加重，伴咽痛，无放射性疼痛，同时出现咽部异物感，但无饮食呛咳及吞咽困难，无痰中带血及耳痛。在外院诊断为“喉肿物”，于2015年10月14日电子喉镜下取病理，回示：（双侧声带）鳞状上皮非典型增生（未分度）。经对症治疗后（具体药名及剂量不详）自觉症状无明显好转。于2015年10月22日至我科就诊，门诊以“喉肿物”收入院。
专科查体：外喉无畸形，间接喉镜下见会厌无充血，右侧声带、前连合及左侧室带均可见不平肿物，双声带运动及闭合尚可。颈部未触及肿大淋巴结及肿块。窄带成像（NBI）内镜（图1）：右侧声带中后份、前连合、会厌结节及左侧室带黏膜表面可见明显增粗及迂曲的蓝色毛细血管袢。电子喉镜（图2）：右侧声带中后份增厚不平，前连合见结节样增生物，左侧声带无异常，会厌喉面、会厌结节及左室带见不平肿物，双侧声带运动良好，闭合时可见梭形裂隙。喉CT平扫及增强示：右侧声带增厚，临近脂肪间隙消失，增强可见轻度强化，颈部双侧Ⅰ、Ⅱ区及左侧Ⅲ区可见多发结节状软组织密度影，增强呈轻度强化，较大者位于左侧Ⅱ区，短径约12 mm。考虑为右侧声带恶性肿瘤，双侧颈部淋巴结肿大。拟局部麻醉电子喉镜下行喉病理活检以明确病变性质，但患者自诉无法耐受，于2015年10月27日全身麻醉支撑喉镜下行喉肿物病检，分别取检左侧声带、左侧室带、会厌根、右声带后份、近前连合处病变组织，同时取检左侧室带前份光滑黏膜组织一块（图2箭头所示）。术后常规病理回报（图3）：左声带鳞状上皮增生，局部伴中－重度非典型增生（仅见术中切片），左室带、会厌根、右声带前份及右声带后份为鳞状上皮原位癌，右声带后份局部考虑有微小浸润。左侧室带前份未见癌及不典型增生。术后诊断：喉恶性肿瘤（声门型，TisN0M0）。
图1 NBI内镜所示 右侧声带中后份、前连合、会厌结节及左侧室带黏膜表面可见明显增粗及迂曲的蓝色毛细血管袢；图2 治疗前电子喉镜所示 右侧声带中后份增厚不平，前连合见结节样增生物，左侧声带无异常，会厌喉面、会厌结节及左室带见表面略隆起不平肿物，双侧声带运动良好，闭合有裂隙；图3 术后病理检查示鳞状上皮原位癌；图4 放疗1年后电子喉镜所示 双侧声带黏膜稍发白，未见新生物，双侧声带运动良好，闭合尚可
本例患者喉癌为多灶性，应行喉全切除术，考虑到手术切除范围大，手术损伤重，影响发声，从功能保留及提高生活质量角度，以及考虑患者为多灶性原位癌，对放疗比较敏感，与患者及家属沟通，建议先行局部放疗及辅助化疗。取得患者及家属同意后转入我院放疗科继续治疗。肿瘤靶区剂量DT：74.2 Gy/35f，预防靶区55.8 Gy/31f，淋巴结靶 区剂量DT：65.72 Gy/31f，辅以奈达铂单药增敏化疗，达治疗剂量后结束治疗。放疗1年后电子喉镜示（图4）：双侧声带黏膜稍发白，未见新生物，双侧声带运动良好，闭合尚可。目前患者一般情况可，声音嘶哑明显改善，无咽喉疼痛、呼吸困难及吞咽困难。
讨论
多灶性喉鳞状细胞癌是指局限于喉内有2个或2个以上病灶的鳞状细胞癌，其中各病灶间有正常组织分隔。多灶性癌可发生于全身各系统和器官中，以肾脏、甲状腺、乳腺、消化系统等较常见，在耳鼻喉科癌症中仅有4.7％为多灶性，其中95.9％是2个，4.1％是3个。本例为喉内由不同亚区同时发生的多灶性喉癌（左室带、会厌根、右声 带前份、右声带后份）。查阅PubMed尚未见局限于喉内的同时性多灶性喉癌的临床报道。国内仅有丁彭等报道12例同时性多灶性喉癌，8例局限于声门区（占66.7％），2例病灶分别发生于双声带，2例位于声门和声门下；2例涉及声门、声门上和声门下，其中1例三中心起源者发生部位分别位于会厌、右室带及声门下。
临床对多灶性喉癌的认识不足，且该病病灶太小，常规检查和CT难以发现，其中发生于双侧声带合并不典型增生者难以诊断。术前检查应考虑到该疾病的可能性，常规行纤维喉镜详细检查，包括声门下、喉室等易遗漏部位，对双声带可疑者活检应多点取材，如有必要可做更精确的辅助检查如MRI、PET-CT等。目前磁共振是评估乳腺癌多灶性与否的最有意义的方法。近年来发展起来的一种新型、无创的电子内镜成像技术—NBI，已成为辅助发现早期癌变事件的有用工具。它通过对黏膜表层的上皮内乳头样毛细血管袢特征性的形态改变，提高了癌症的发现率及病理的检出率。
早期喉癌包括无转移灶的原位癌、T1、T2及部分T3病变。早期喉癌多采用手术或放疗的单一治疗模式，手术治疗又分为内镜下CO2激光治疗和传统的开放治疗，目前我科还采用低温等离子切除病灶，但上述方法多针对单一原发灶。本例患者病变范围累及喉内多个亚分区，范围较广，如行手术治疗需选择全喉切除术方可彻底清除病灶，但全喉切除范围较广，对患者局部损伤大，患者术后无法说话，对其生活质量影响巨大，如行放疗，可以保持该患者正常的喉部结构和保留发声功能。因此，从功能保留及提高患者生活质量角度看，放疗比手术治疗更有益，但远期效果有待进一步观察。
-
企业风采
