口底癌同期并食道癌病例分析
多原发癌（multiple primary cancers，MPC）是指同一患者体内单个或多个器官组织同时或先后发生两种或两种以上的原发恶性肿瘤，又称为多重癌、原发性多发性癌。研究报道，口腔鳞状细胞癌的多原发癌发生率为10%~18.4%，以男性、高龄者易发，且易发生于口腔癌术后3年之内。本文报道口底癌同期并食道癌1例。
1.病例报告
患者，男，50岁，2015年8月20日因“左舌下区不适20 d余，确诊左口底高分化鳞状细胞癌3 d”入院。2015年8月自觉左舌下区不适，进食刺激性食物疼痛，在湘雅口腔医院就诊发现左口底肿块，活检结果示“左口底高分化鳞状细胞癌”，入住中南大学湘雅三医院口腔科行手术治疗。
既往史：慢性胃炎10余年，未作特殊处理。吸烟30余年，每天2包，饮白酒20余年，每天2两，偶嚼槟榔，现均戒除。长期居住于湖南邵阳市隆回，居住生活条件可。
查体：左口底可见直径约2 cm×2 cm大小肿块，表面可见溃疡及活检术后缝线，溃疡中央稍凹陷，边界不清，基底硬，触痛明显；肿块越中线，与下颌骨无明显粘连，伸舌活动可，左颌下腺导管无唾液排出，双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。影像学检查MRI示（图1）：口底左前缘异常强化灶，约0.7 cm×1.9 cm，下颌骨无明显破坏，舌体及舌根未见明显异常信号灶，双侧颈部多个淋巴结可见（较大者直径约0.6 cm），符合口底癌。胸片彩超及实验室检查未见明显异常。
图1 MRI示口底癌。左：矢断面；右：横断面（箭头示口底癌）。
入院后第3天诉胃部不适，有进食梗阻感，因患者为中老年男性，有既往慢性胃炎史和吸烟饮酒嚼槟榔史，考虑是否存在上消化系统疾患，遂到消化内科门诊进一步检查。上消化道造影（图2）：食道胸段（T6下缘-T9水平）占位，考虑食道癌可能。胃镜下取活检示“食道高中分化鳞状细胞癌”（图3）。上腹部+纵膈+食道三位CT（图4）：1）食管中下段（T6-T9水平）改变并肝胃间隙淋巴结，考虑恶性肿瘤，食道癌？待排除左口底癌转移所致；2）纵膈数枚小淋巴结，转移瘤可能。全身骨扫描未见明显异常。
图2 上消化道造影示食道胸段占位（箭头）
图3 胃镜示食管肿块（食道癌）。左：胃镜下检查；右：活检示食道高中分化鳞状细胞癌 苏木精-伊红染色×200。
图4 CT示食道癌。左：冠状面；右：横断面。箭头示食道癌。
综合口底癌和食道癌的转移规律，二者互为转移癌可能性不大，诊断为同时性多原发癌。经胸外科、消化内科、肿瘤科、麻醉科等相关科室会诊讨论，结论：1）口底癌（T1N0M0）并食道癌诊断明确；2）口底癌与食道癌同期手术时间过长，术中、术后水电、酸碱平衡及营养维持困难，风险较大，建议分期手术。3）分期手术时，食道癌分期不清，纵膈淋巴结是否为转移不能明确，单纯手术预后可能不佳，可考虑手术为主放化疗为辅的综合序列治疗。建议予以口底癌手术后行食道癌综合治疗。口底癌手术尽量减少创伤，争取术后1月实施食道癌手术。
遂在口腔科行“原发灶扩大切除术+下颌骨部分切除术+双侧颈淋巴结清扫术”，术后病理（图5）：口底中分化鳞状细胞癌，肿块各边界均未见癌残留，双侧Ⅰ~Ⅲ区及左Ⅰb区淋巴结未见癌转移。患者术后恢复情况良好，后在中南大学湘雅二医院予化疗1疗程后行“食管次全切除+管状胃代食管+胸腹腔淋巴结清扫（包括纵膈淋巴结）+空肠造瘘术”。术后患者已定期复查1年余，双原发癌均无复发或转移。
图5 术后口底癌病理影像 苏木精-伊红染色 ×100
2.讨论
口腔癌的多原发癌可发生在人体的各种器官，好发部位为头颈部、肺及食管等。Yamamoto等认为口腔癌患者发生MPC的概率较其他部位的头颈部肿瘤患者大，且第二原发癌发生部位具有其相对的规律性，即沿上呼吸道或上消化道轴线分布。上呼吸道和上消化道黏膜具有相同类型的组织结构，对同一致癌因素可能产生相似反应，其分别接受空气等环境、食物中的共同致癌因子的慢性刺激，如吸烟、饮酒、槟榔以及各种物理化学刺激等，从而使头颈部、呼吸道和上消化道发生多原发癌的危险性比其他部位要高。
多原发癌的诊断标准为：1）所有肿瘤必须具有恶性的组织学特征；2）各肿瘤必须在解剖学和组织学上是独立的；3）必须排除复发、转移癌的可能。同时发生或发生于6个月之内称同时性，6个月以上为异时性。一般异时性MPC较同时性多见，约占90%，同时性约占10%。多原发癌的治疗应根据第一癌肿及第二癌肿的种类、性质、生长部位及治疗原则，尽力采取根治性治疗。同时注意勿将MPC与单原发癌的复发和转移混淆而误诊，复发或转移癌是恶性肿瘤的晚期表现，以姑息治疗为主，预后差；多原发癌的治疗多采用根治性治疗，以提高存活率为目的，其治疗效果比复发或转移癌好，再次治愈希望较大。
MPC预后取决于多原发癌累及器官、病理类型、淋巴结转移和治疗方式、烟酒槟榔史等多个因素。本病例提示口腔颌面外科医生要加强对多原发癌的认识水平和重视程度，以便及时发现多原发癌的存在。加强对患者的全面问诊及检查，定期随访，除了重点检查口腔局部及颈部情况以外，还要注重对上呼吸道及消化道的检查，尤其注意咽喉、食管和肺部情况。早期诊断和及时正确有效地治疗是多原发癌患者获得长期生存的关键。
