一例恶性梅毒合并蝇蛆病病例分析
患者男，55岁，因全身多发丘疹、脓疱、溃疡1月余，加重10d就诊。患者自述1个多月前于阴阜部出现一个米粒大红色丘疹伴明显瘙痒，当地医院皮肤科诊断为丘疹性荨麻疹，给予对症治疗后皮损逐渐消退，3d后全身散发米粒至黄豆大小红色丘疹，迅速发展为脓疱、结节，数天内中央发生破溃，形成溃疡，出现脓性分泌物，患者自觉轻度头痛及全身肌肉酸痛，病程中伴发热，最高可达38.7℃，为求进一步诊治，于我院住院治疗。自述半年前有过非婚性接触史，否认其他慢性病史及手术外伤史。体检：一般情况较好，各系统检查无明显异常，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：面部、头皮、躯干、四肢及阴阜部可见散在的多发黄豆至鹌鹑蛋大小红色丘疹结节伴脓疱、溃疡，溃疡呈圆形或类圆形，大小不等，伴脓性分泌物，边缘隆起，呈穿凿样，周围伴红晕，部分溃疡表面结黑色痂，呈蛎壳状（图1A）；口腔黏膜未受累。患者左小腿伸侧的溃疡性皮损内可见数条25px长的白色蛆虫（图1B），但全身其余皮损内未见蛆虫。实验室检查：白细胞13.0×109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.09，单核细胞0.12，中性粒细胞计数10.23×109/L，单核细胞计数1.6×109/L；肝肾功能等未见明显异常，梅毒螺旋体明胶凝集试验">梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）（+），快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1∶32（+），HIV（-），丙型肝炎病毒抗体（+）。分泌物细菌培养出表皮葡萄球菌，药敏试验提示对头孢类药物较敏感。背部新发红色结节皮疹行组织病理检查：表皮不规则增厚，真皮内及血管周围可见大量浆细胞、淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润（图2）；经吉林大学基础医学院寄生虫学教研室鉴定，患处所见蛆虫为蚊皮蝇幼虫。结合病史、临床表现及实验室检查，诊断为恶性梅毒合并蝇蛆病。治疗：头孢硫脒每次2.0g，每日2次，甲硝唑每次500mg，每日3次静脉滴注10d，泼尼松每次20mg，每日1次，口服3d预防吉海反应，苄星青霉素肌内注射每周1次，每次240万U，用4次，并予局部清创等对症治疗，4周后全身皮损基本变平愈合，结痂脱落。目前继续随访中。
图1患者临床表现1A：初诊时可见泛发性丘疹伴脓疱、溃疡及蛎壳状结痂；1B：左小腿伸侧溃疡性皮损内可见数条白色蛆虫（箭头，左下图）图2皮损组织病理表皮不规则增厚，真皮内及血管周围可见大量浆细胞、淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润（HE×200）1皮损、发热及肌肉疼痛为恶性梅毒所致可能性大。
讨论恶性梅毒较罕见，皮损较严重，为二期梅毒疹，临床特点为泛发的丘疹脓疱迅速进展为坏死、溃疡，表面覆以黑色蛎壳样厚痂，可伴有发热、肌肉疼痛等前驱症状。恶性梅毒诊断标准：①RPR等血清学试验呈强阳性；②严重的吉海反应；③特征性临床及组织病理学表现；④抗生素治疗效果良好。恶性梅毒患者多合并HIV感染，皮损多出现于初次感染后6周至1年，HIV阳性患者可能会更早出现皮损；HIV阴性恶性梅毒患者也多存在其他机体免疫功能紊乱的情况，如长期酗酒、肝炎、反复感染及致命性的打击等。本例患者HIV检测阴性，但丙型肝炎抗体阳性，且饮酒30余年，平均每日饮白酒300g，也可能存在免疫功能紊乱。本例另一特点：患者左下肢伸侧较大溃疡处有数条蛆虫，并于溃疡底部出现隧道，经详细询问病史，该患者曾在动物实验室以打更为职且半月前有牛羊接触史，虽组织病理未见虫体，但根据有蝇蛆从患处排出，可诊断为蝇蛆病。除该处皮损外，该例患者其余皮损未见有蝇蛆存在，故考虑患者的全身皮损、发热及肌肉疼痛为恶性梅毒所致可能性大。
