长期吸入甲苯、二甲苯致重度肝损伤病例报告
病例资料
患者男性，33岁，因“腹胀20余天，加重伴皮肤巩膜黄染2d”入本院。患者于入院前20d无明显诱因出现腹胀，进食后明显伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻等，曾就诊于当地医院，考虑“急性胃炎”，给予枳术宽中胶囊治疗，效果欠佳。2d前患者腹胀加重，出现皮肤巩膜黄染，伴乏力、纳差、厌油腻，小便呈浓茶水色，无黑便及白陶土样大便，无发热，进食少，不思饮食，为进一步治疗遂来本院门诊就诊，肝功能示：ALT 1905U/L、AST 938U/L、TBil 124.0μmol/L、DBil 100.1μmol/L、ALP 161U/L、GGT 494U/L；肝胆超声示：肝实质回声稍减低；胆囊充盈差，壁增厚。既往体健，无传染病史及手术史、血制品应用史、毒物接触史、饮酒史及家族遗传病史。入院后查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血水肿，巩膜明显黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾未触及，双下肢无水肿。
入院后进一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒标志物均阴性；肝病自身抗体均阴性；肝肿瘤标志物阴性；血清铜蓝蛋白正常；凝血常规：PT 11.5 s、PTA 94.00%、国际标准化比值1.08；血常规：WBC 3.64×109/L、RBC 4.98×1012/L、PLT235×109/L；磁共振胰胆管造影未见明显异常。
初步诊断：肝损伤原因待查，怀疑药物性肝损伤。入院后嘱其停用一切可疑药物，并予以保肝退黄及促进肝细胞再生治疗，经治疗1个月余，复查肝功能：ALT 79U/L、AST 39U/L、TBil 36.3μmol/L、DBil 25.1μmol/L、ALP 99U/L、GGT 159U/L。病情好转出院。出院后继续口服保肝药物，间断监测肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趋势，出院后2个月余复查肝功能：ALT 384U/L、AST 243U/L、TBil 105.0μmol/L、DBil 74.1μmol/L、ALP 127U/L、GGT 404U/L，于当地医院再次住院保肝治疗，肝功能正常后出院。
出院后继续监测肝功能，转氨酶仍持续小幅度升高，再次来本院就诊。患者肝功能反复异常，考虑患者家中可能存在持续性肝损伤因素，反复追问病史，患者诉室内燃烧熏香3年余，室内气味重，结合患者发病情况，不除外长期吸入某种物质导致慢性肝损伤。进一步行室内空气质量检测，结果见表1。
表1 患者家中室内空气质量检测
室内空气质量检测结果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超标，尤以甲苯、二甲苯超标严重。肝穿刺活组织检查示肝细胞区域性水样变性，散在点灶状坏死，偶见融合灶状坏死；肝窦内少量单个核细胞浸润，偶见分叶核白细胞；汇管区轻度扩大，纤维组织轻度增生，中等量以单个核细胞为主的炎细胞浸润，轻－中度界面炎（图1）。
图1 肝穿刺活组织检查 HE染色，×100
考虑慢性药物性肝损伤，不除外重叠自身免疫性肝炎，病变程度相当于炎症2～3级、纤维化1～2级。免疫组化：CK19阴性，HBsAg阴性，多发性骨髓瘤癌基因-1点灶阳性。患者检测自身抗体均阴性，综合患者病史及发病特点，最终诊断为长期吸入甲苯、二甲苯导致慢性肝损伤，嘱其停用熏香、开窗通风，避免接触类似物，1个月后复查肝功能：ALT 61U/L、AST 33U/L、TBil 18.8μmol/L、DBil 5.5μmol/L、ALP 72U/L，GGT 51.6U/L，2个月后肝功能完全恢复正常，连续随访半年余患者肝功能均在正常范围。
讨论
甲苯、二甲苯为无色透明液体，具有挥发性，工业用途广泛，主要作为溶剂和黏合剂用于建筑、装饰材料及人造板家具等领域，具有广泛的生物学毒性，进入机体后可造成神经系统、血液系统、肝肾等多器官损伤。近年来不断有急性甲苯、二甲苯中毒的病例报道，但慢性中毒导致重度肝损伤的病例少见报道。本例患者接触熏香多年后出现重度肝损伤，检测室内空气甲苯、二甲苯水平分别为0.80 mg/m3、2.00 mg/m3，国家室内空气质量检测标准二者均应＜0.20mg/m3。本例患者生活环境中甲苯、二甲苯含量均严重超标。本例患者肝组织病理学检查示慢性药物性肝损伤，患者既往无长期药物应用史，故推断患者慢性肝损伤与长时间接触甲苯、二甲苯有关。患者短期内虽未接触高浓度甲苯、二甲苯，但是长时间接触低浓度甲苯、二甲苯使其在体内蓄积超过肝脏的代谢能力，导致肝细胞变性、坏死，引起中毒性肝炎，患者脱离此环境后肝功能恢复正常，从而进一步证实此推断。但其导致肝组织损伤的确切机制尚不明确，还需进一步研究。
甲醛也是一种常见的室内空气污染物，具有刺激性气味。急性甲醛中毒以眼及呼吸系统急性损害为主要表现，该标准中未提及肝损伤。动物实验研究表明低浓度甲醛无明显肝损伤作用。本例患者室内甲醛浓度为0.20mg/m3，显著低于上述实验剂量。结合甲醛中毒诊断标准及动物实验，故推测此患者肝损伤与甲醛无明显相关性。
近年来甲苯、二甲苯中毒病例较多，除了职业接触，环境接触也不容忽视。因此临床工作者对于原因不明的肝损伤应详细询问病史，避免忽略环境因素导致的肝损伤，延误诊治。
