电击致肩胛骨骨折病例报告
电击伤指因意外接触电源或处在高压电场作用下，电流通过人体，造成运动、心血管或中枢神经等系统损伤。电击所致骨折较为少见，多由电流刺激肌肉持续强直性收缩并牵拉骨块附着点造成。电击伤后临床医生往往关注治疗触电常见的后遗症，如创面灼伤、心律失常、肺炎、急性肾衰等，即使患者出现骨骼肌肉系统的疼痛，常被认为是软组织或深部肌肉筋膜组织灼伤，忽略电击伤可能合并骨与关节损伤，造成漏诊或误诊。
本文陈述了1例48岁男性患者因牵拉电线遭电击后左肩胛骨骨折的病例，并行相关文献复习，分析电击致骨折的早期诊断及处理措施，为临床医生处理该情况提供参考。
病例报告
患者男，48岁，于2015年07月29日，因“电击致左肩部疼痛伴活动受限2d”入本院。两天前患者左手牵拉机床电线时不慎被电击，持续约2s，当即感左肩疼痛，遂用右手推机床防护板离开电线。伤后左肩局部稍肿胀伴活动受限，无胸痛心悸，无昏迷跌倒，因自觉症状不重未就诊。2d后左肩疼痛逐渐加重，遂至本院门诊，摄X线片示左肩胛骨骨折（图1a、b），收住本科，查体：生命体征平稳，神志清楚，左手食指指尖见直径约0.5cm灰黄色灼伤焦皮，食指感觉及运动正常；左肩局部肿胀，明显压痛，左前臂上举、外展受限。
入院后为评估骨折程度及关节内受累情况，进一步行肩关节CT+三维重建示左肩胛骨体部多发骨折，断端移位，Miller分型为IV型（图1c），予吸氧、心电监护和镇痛等对症处理，并行肩关节吊带制动，48h后出院。3周后复查X线片示左肩胛骨骨折线模糊（图1d），指导患者行肩关节功能锻炼。3个月后复查，左肩部无压痛，肩关节活动功能较前明显改善，活动范围为前屈上举143°、外展上举161°、外旋43°，Constant-Murley肩关节功能评分评估功能预后为84分，X线片示左肩胛骨骨折已愈合（图1e）。出院后1年电话随访，患者左肩关节活动功能正常，无后遗症。
文献复习及讨论
电流损害人体的机制主要包括：①电穿孔作用破坏细胞内离子及蛋白质平衡，诱导细胞凋亡；②热损伤作用致皮肤烧伤、坏死、穿孔；③干扰生理传导系统，诱发心律失常或呼吸暂停等；④跌倒或强直性肌肉收缩引起运动系统损伤；⑤冲击波效应直接引发机械损伤。电损伤程度与电流、电压、组织电阻、电流通过机体途径及接触时间等均相关。人体接触电流时，16~20mA即可使肌细胞膜去极化，肌肉发生强直性收缩；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸骤停；＞50mA则会引起心室纤颤，甚至心脏停搏等。与周围组织相比，骨电阻相对较高，不是电流的常行路径。电击后骨折通常是由于触电后跌倒或坠落造成，有文献指出精神病患者在行电休克（ECT）治疗过程中亦会发生骨折，其多为合并骨质疏松症基础上肌肉受电流刺激牵拉造成，最常见的发生部位是椎骨，其次是股骨颈，二者分别占ECT骨折的40%和28%，而单纯因意外电流刺激骨骼肌收缩引发的骨折相当罕见。
使用PubMed、SpringerLink、Medline、中国知网和万方数据库，作者检索了2016年6月以前电击后骨折的国内外文献，并排除摔伤致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，对此类损伤的机制、误诊情况、治疗方案及预后等作系统回顾，以强调此种罕见的伤害，并提出治疗参考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠关节处，其中最常见的是肱骨近端，并常合并肩关节后脱位。作者推测其机制可能是：肩关节附近的肌群，如冈下肌、小圆肌、三角肌、背阔肌和大圆肌等遭受电击时发生痉挛收缩，使肱骨头向后上撞击肩峰，向内撞击肩胛骨关节盂后缘，致使肱骨近端发生骨折缺损。对于移位、不稳定的肱骨近端骨折，手术治疗有利于早期功能恢复。文献报道12例粉碎性骨折或误诊所致的畸形愈合在接受手术治疗后，均取得良好疗效。儿童（6~14岁）最常见为桡骨远端骨折，其可能因儿童生长板附近骨强度低，桡侧和尺侧腕屈肌经电流刺激收缩，桡骨远端产生瞬时剪切力造成骨折。儿童尺桡骨远端骨骺未闭合，切开复位内固定极易损伤，建议予石膏或夹板固定等保守治疗。
肩胛骨骨折多继发于高能量损伤，仅占全身骨折1％左右，本身较为少见，而单纯因电击致肩胛骨骨折更罕见。60年来仅有数篇文献报道，其中单侧6例，双侧2例。本例肩胛骨因电流刺激冈下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持续收缩，牵拉肩胛骨体造成骨折。Rana等指出交流电虽可导致昏迷、心脏骤停等，但在低频时往往只引发持续性肌肉收缩及心律不齐。
作者通过文献回顾的8例肩胛骨骨折均由低频（≤60Hz）交流电引起，这也解释了为何无患者发生心肌梗死或其他内脏器官损伤。肩胛骨周围有紧密的软组织包裹，骨折后多采取悬吊固定、牵引等保守治疗，常获得满意的临床效果。当出现以下情况时，可考虑手术治疗：①肩胛颈骨折在横断面或冠状面成角>40º，骨折移位≥10mm，伴有浮肩损伤；②体部骨折并累及盂肱关节；③肩蜂骨折，肩胛冈骨折移位>5mm；④喙突骨折并肩锁关节分离或神经血管损伤；⑤肩胛盂骨折并肩关节脱位。本例患者肩关节CT提示肩胛骨体中下部骨折，未累及关节，故予吊带固定治疗，1年后随访疗效满意。
多篇文献报道了电击伤后骨折误诊或漏诊，时间从数日到数周不等，其中患者就诊滞后、昏迷等致病情资料采集困难和并发症干扰等是常见原因。此外因无明确外伤史，即使患者主诉肢体或关节等运动系统疼痛，也易被临床医生常规考虑为深部肌肉损伤或横纹肌溶解等。在几种电击所致骨折中，股骨颈骨折的误诊率最高（误诊率=误诊骨折数/总骨折数×100%）。股骨颈骨折的漏诊或误诊后期会引发髋部疼痛、骨折移位、骨折不愈合，甚至诱发退行性骨关节病、股骨头缺血坏死等严重并发症。因此对于电击伤后髋部疼痛患者，尤其是年轻人，早期诊断尤为重要。
本案例中，患者亦延迟至伤后两天因加重的肩部疼痛就诊，体格检查无明显畸形，但左肩部有明显压痛伴活动受限，故门诊医生对其行X线片检查方确诊为左肩胛骨骨折。由此可见，面对电击伤患者，即使无直接暴力损伤史，也应对其行详细专科检查，以避免骨折漏诊或误诊。建议以下患者在体格检查基础上再摄X线片：（1）有任何肢体疼痛或关节功能欠佳者；（2）肩部、腕部或骨盆等部位在电流出口和入口之间；（3）意识不清、查体不配合患者，重点对上述部位筛查；（4）有摔伤、坠落史。而对于意识清楚、无压痛等不适症状、所有关节功能均正常者可暂不予摄X线片。
总之，电击致骨折比较罕见，其漏诊、误诊率高，平均误诊时间较长，骨折机制可能与骨骼肌持续强直性收缩牵拉骨块有关；成人最常涉及肱骨近端，儿童则为桡骨远端。临床医生接诊电击伤患者时，除注意观察心律失常、肾衰等常见并发症外，还应注意潜在骨折可能，对于肢体畸形、疼痛患者，当早期辅以X线片等影像学检查以排除骨折。
