一例长期外用含汞制剂致慢性汞中毒病例分析
1 临床资料
患者女， 60 岁。躯干、四肢出现皮疹偶有瘙痒 1 年余，口腔 糜烂3 个月，发热1 个月。患者1 年前无明显诱因躯干、四肢出 现粟粒至绿豆大小红色丘疹，偶有瘙痒，就诊于当地医院，诊断 为“湿疹”，给予口服及外用药物( 具体不详) ，无效。半年前外 用中药治疗后，部分消退，仍有新发皮疹。5 月前出现口眼干 燥，并逐渐加重， 3 月前口腔糜烂，流涎，食欲差，伴有精神烦躁、 淡漠、多梦、易激惹。2 月前双眼结膜充血，视物模糊。1 月前 因发热、寒战，咳嗽、咳痰，当地医院以“肺部感染”、“口咽部真 菌感染”、“多形红斑”予“强的松30mg/d、头孢哌拉西林他唑巴 坦、氟康唑、莫西沙星、更昔洛韦”等治疗。患者无发热，口腔糜 烂及精神症状无好转，转至本院。既往体键，入院查体: T: 37. 1℃， P: 126 次/min， Ｒ: 20 次/min，Bp: 126/87mmHg，神情淡 漠，痛苦面容，双眼结膜充血，可见分泌物，鼻饲，两肺呼吸音 粗，未闻及干湿啰音，心腹未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，手指、眼睑、舌尖震颤( +) ，双上肢粗大性震颤( +) 。皮肤科情况:口 腔黏膜可见大小不等的糜烂面，上覆少许伪膜，四肢散在粟粒 至绿豆大小红色丘疹及褐色色素沉着斑( 图1) ，孤立存在，互不 融合。实验室检查: 尿常规: 尿比重≤1. 005mmol/L，余未见异 常;血常规、便常规、自身抗体、梅毒、HIV、口腔真菌、Dsg1、 Dsg3、BP180 均阴性; 皮肤针刺反应阴性; 胸部 CT: 右肺中叶炎 症。病理回报:上皮层单一核细胞浸润为主的炎性肉芽肿( 口 腔黏膜) ，传染性软疣( 皮肤) ，见图 2。反复追问病史，患者诉 半年前曾外用猪油与汞混合物治疗皮疹，后出现口腔糜烂及精 神烦躁等症状。补充查体:牙龈缘处可见黑色汞线( 图 3) 。查 尿汞:39. 5μg/L，驱汞试验尿汞 2135μg/天。诊断:慢性汞中毒; 传染性软疣;肺炎。治疗: 每日予二巯丙磺钠0. 25g 肌肉注射， 治疗3 天，停用4 天为一个疗程，连续治疗 4 个疗程驱汞治疗， 同时行刮疣、抗炎、抗感染等治疗。1 个月后患者双眼结膜炎、 口腔糜烂及精神神经症状均明显好转。
图1 左上肢散在分布米粒大红色丘疹;图2 皮损组织病理( HE ×100) ;图3 牙龈缘可见黑褐色汞线
2 讨论
人体主要通过 3 种途径吸收汞，即呼吸道、消化道和皮 肤［1］。汞中毒临床表现主要有: ①消化道症状，表现为恶心、呕 吐、腹泻、便秘，口腔有金属味; ②口腔-牙龈炎，表现为大量流 涎，齿龈肿胀充血、糜烂，可出现深蓝色或黑色硫化汞线; ③呼 吸系统症状:特征表现为间质性肺炎; ④汞毒性肾病; ⑤汞毒性 皮炎:表现为皮肤暴露部位的红色斑丘疹，可融合成片或出现 溃疡、感染，严重者可出现剥脱性皮炎; ⑥神经-精神症状: 表现 为兴奋、反应迟钝、记忆力下降、失眠、焦虑、情绪异常，肢体出 现酸痛、烧灼痛，肢体无力、肌肉萎缩及震颤。慢性汞中毒主要 以精神-神经异常、口腔-牙龈炎、震颤为主要症状［2］。震颤最先 出现在眼睑、嘴唇、舌头及手指等部位的细小震颤，随病情加 重，逐渐发展为中等或粗大的意向性震颤，严重者出现全身震颤和四肢共济失调［3］。汞主要通过肾脏由尿液排泄，因此，尿 汞含量是汞中毒的重要诊断指标。汞中毒引起的皮肤损害主 要发生在急性汞中毒，主要为接触性过敏反应［4］。慢性汞中毒 引起的皮肤损害亦有报道，如诱发红皮病、大疱性类天疱疮、脱 发甚至全秃。分析该患者病例特点，其因传染性软疣在外用含 汞制剂长达一个月后逐渐出现慢性汞中毒症状，但并未因外用 汞制剂而继发皮肤损害。从本例和以往较多慢性汞中毒病例 报告中不难发现，汞中毒因多系统受累，缺乏特异性，往往导致 误诊。患者通常因湿疹、牛皮癣［5］等慢性病外用“偏方”往往含 汞制剂，引起慢性汞中毒，患者在就诊过程中往往忽略外用药物 史，加之医生对汞中毒知识的欠缺，造成误诊和漏诊。提醒广大 医生在今后工作中予以注意，及早停止接触含汞物质，并给予二 巯丙磺钠驱汞治疗，重度汞中毒者可行血液透析等治疗。
参考文献略。
