一例脉冲射频脊神经治疗幻肢痛病例分析
幻肢痛是截肢术后的常见并发症，发病率达50%－80%，它是患者主观感觉已被截除的肢体仍存在，并有程度不等的疼痛，常伴有残肢痛。临床表现为肢体钳夹感、针刺样或切割样疼痛，患者也因此变得孤僻与消极，严重影响其生活质量。目前临床上缺乏特效的治疗方法，且易反复。为此，我院采用脉冲射频脊神经治疗幻肢痛1例，效果满意，现报道如下。
1.病例资料
患者，男，53岁，左残足疼痛3年，以“左残足幻肢痛、残肢痛”于2012年12月收入我院。3年前患者因左足机器绞伤行左踝以下截肢术及踝关节融合术，术后出现左足残端阵发性针刺样痛（VAS8分），且感觉已被切除的左足趾仍存在并伴紧缩样痛（VAS10分），疼痛剧烈并严重影响患者睡眠（每晚可睡2－3h），口服镇痛药及多次行左足残端神经瘤切除及残端封闭治疗后，疼痛缓解欠佳；去年穿戴假肢后疼痛程度无明显变化。既往史：否认糖尿病、高血压、心脑血管等病史。
查体：心肺未见明显异常，左足缺如，左足残端皮肤痛觉过敏，双下肢肌肉未见萎缩，肌力及肌张力正常，膝腱反射及跟腱反射正常，右侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征阴性，左侧截肢后无法行病理征检查。治疗经过：入院后，给予加巴喷丁胶囊0.1g3次/d，普瑞巴林胶囊75mg2次/d，阿米替林片25mg，睡前口服；并进行“镜像疗法”20min/次，1次/d，即：患者站在镜子前活动健足，想象患足在活动，以消除异常感觉的疗法。
完善术前检查，于入院后第3天行左足残端射频松解及末梢神经毁损术，术后当晚残肢痛VAS3分、幻肢痛VAS8分，可安然入睡5h。因幻肢痛控制不理想，入院后第8天在C型臂引导下行左侧腰4、腰5脊神经脉冲射频术。
过程：患者入室后建立静脉通路，连接心电监护，俯卧位腹下垫一薄枕，取腰4－5、腰5－骶1棘突间隙中点左侧旁开125px为穿刺点，1%利多卡因局麻后，经椎旁入路，将射频针穿刺至靶点，X线透视前后位显示针尖位于小关节连线的外侧，侧位位于椎间孔背上侧的1/4象限。
插入工作电极，连接射频仪，测阻抗，予电生理刺激，频率为50Hz、电压0.5V时可引出患者病灶部位的疼痛，频率为2Hz、电压0.5V时出现左下肢肌肉抽搐反应，且电压小于0.3V的刺激不出现以上异感则证实针尖位于脊神经旁，行脉冲射频（42℃120s）4个循环，患者术中无不适主诉。术后继续使用术前的药物及“镜像疗法”。
入院第10天，患者白天残肢痛VAS1分、幻肢痛VAS4－5分，夜晚无痛，之后每隔5d重复以上手术治疗（共4次）；患者疼痛明显缓解（幻肢痛VAS3分）后出院。出院后，患者使用经皮神经电刺激仪维持治疗（TENS）30min/次，2次/d；且每隔2个月来院行左侧腰4、腰5脊神经脉冲射频治疗一次，以巩固并维持效果。我们采用电话随访及患者来院随访的方式，了解患者的疼痛情况，在维持治疗期间患者对疼痛控制程度满意（幻肢痛VAS1－2分）。近1年患者因自身原因未坚持来院治疗，目前患者幻肢痛VAS3－4分。
2.讨论
幻肢痛是一种神经病理性疼痛，其发生机制尚不明确。Ugur等发现，术前疼痛、术中伤害性刺激、残肢痛是幻肢痛发生的危险因素。术前上肢截肢患者行臂丛神经阻滞、下肢截肢患者行连续硬膜外阻滞或蛛网膜下隙神经阻滞对减少幻肢痛、残肢痛的发生有一定作用，动物实验已证实预先镇痛的有效性。
朱天琦等发现，与全身麻醉相比，下肢截肢术采用椎管内麻醉，其术后幻肢痛的发生率较低。幻肢痛的治疗非常棘手，本病例采用脊神经脉冲射频疗法取得了较好的效果。脉冲射频是一种神经调节治疗，机制为脉冲射频激发了疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑制作用；同时，脉冲射频产生的强电磁场效应对受损神经周围炎性介质有灭活作用，改善受损神经周围血液循环，对受损神经起到修复作用。
此外，它是间断射频电流，由射频仪间断发出的脉冲式电流传导至针尖垂直前方的脊神经，电流在神经组织附近形成高电压，且电极尖端温度不超过42℃，这种能量传递不会引起蛋白凝固而破坏痛觉冲动的传递，更不会破坏运动神经功能；间歇期有利于射频电极周围组织的散热，避免了温度明显升高导致神经损伤的可能性；该方法选择性地使传递痛觉的C纤维失去活性，从而达到既不破坏神经结构又能镇痛的作用。
脉冲射频脊神经治疗幻肢痛的机制可能如下：①激活脊髓背角浅层神经元，抑制伤害性疼痛信号的传入；②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制；③改变了神经髓鞘细胞的功能，对神经纤维传导电生理产生抑制作用；④增加脊髓后角和后根神经节SP及脑组织β－内啡肽等镇痛物质，抑制脊髓背角C纤维诱发电位的长时程反应。
本病例使用的药物及“镜像疗法”，虽可以缓解疼痛，但效果甚微；而在缓解期使用的TENS，它采用电脉冲波刺激仪，通过放置于身体相应部位皮肤上的双电极，使低压电流通过粗纤维传入背角的第二神经元，兴奋脊髓背角的胶质细胞，使闸门关闭，抑制了C纤维的传导，起到了缓解疼痛、巩固效果、延长缓解期的作用。脊神经脉冲射频治疗幻肢痛的机制尚不明确，虽其具有方便、安全、镇痛效果佳、可重复性强等优点，但目前还需要大规模的、设计严谨的多中心临床研究来证实脉冲射频的有效性，为临床应用脉冲射频治疗幻肢痛提供更多的依据。
