“蚌壳状”截骨术治疗股骨干骨折术后畸形愈合再骨折诊...
“蚌壳状”截骨术治疗股骨干骨折术后畸形愈合再骨折诊疗分析
临床资料
患者，男，61岁，35年前因右股骨干骨折在外院手术治疗，术后于当地医院复查提示股骨骨折畸形愈合，内固定存留，患者长期跛行。入院前16天患者在路边走路时滑倒摔伤，当即感右大腿疼痛，被急送往当地县医院行X线检查提示：右股骨干骨质续性中断，右股骨骨折内固定术后。后收住我科就诊，行右胫骨结节骨牵引术，甲状腺功能检查结果提示甲状腺功能亢进；甲状腺彩超提示：甲状腺回声欠均匀，其内可见小片状低回声(考虑桥本甲状腺炎)。专科查体：平车推入病房，右胫骨结节骨牵引在位，右大腿肿胀明显，局部皮肤无破损，可见皮下瘀青，未见张力性水泡，右大腿中、远段压痛明显，局部可触及骨擦感及异常活动，右髋、膝关节因疼痛拒动，右下肢纵向叩击痛阳性，右踝关节及各足趾活动可，右下肢皮肤感觉未见明显异常，末梢血运良好。
入院后完善相关术前检查，继续右胫骨结节骨牵引，甲巯咪唑抗甲状腺功能亢进，预防下肢深静脉血栓。患者于伤后19天在全身麻醉下行“右股骨干骨折原内固定取出、截骨矫形、取髂骨植骨、切开复位内固定术”。麻醉满意后，患者取仰卧位，消毒铺单。取右大腿前外侧原手术切口逐层切开软组织，沿股直肌及股外侧肌间隙进入，剥离显露骨折断端，见右股骨中下段骨质膨大，部分骨质白如象牙，周围组织广泛瘢痕化，骨折断端可见部分骨痂形成，未见明显感染迹象，内固定存留。依次取出6枚螺钉及一块接骨板。在透视确定后电刀勾勒出截骨的近端(远端为骨折端)，2枚克氏针固定于畸形部位的近端。用4.5mm钻孔纵向过截骨区皮质，骨刀外侧截骨；截骨近端使用骨锯横行截骨，最后使用窄骨刀对内侧截骨。将切开的肌膜及阔筋膜缝合，使得之后的扩髓能够在一个密闭的空间内施行。再于左髂部取长约8cm皮肤切口，显露左髂前上棘，于髂板上取15cm×1.5cm×3cm的半层髂板备用，清洗后逐层缝合关闭伤口。再取右膝关节前内侧纵形切口，长约8cm，逐层暴露膝关节囊，向外侧牵开髌骨，屈曲膝关节，显露股骨关节面。选取股骨髁间窝处开口，逐步于透视下置入髓内钉导针，从解剖轴的中点置入导针。用“金手指(复位棒)”复位，C型臂透视下闭合复位骨折，因患者骨质疏松，髓腔较宽，术中采用“阻挡针”技术使导针处于髓腔中央，扩髓至截骨远端为止，使得近端的骨髓全部沉积在截骨区，之后推过截骨区至截骨近端，再继续扩髓至骨干近端，逐级扩髓，扩髓满意后插入大博11mm×360mm股骨逆行髓内钉至小粗隆近端，再于股骨远、近端分别作皮肤切口，远端打入2枚交锁钉，近端打入2枚交锁钉固定。C型臂电视透视下见骨折复位满意，内固定位置良好，安装髓内钉尾帽。之后，将凿下的髂骨修整后呈小条状，植于骨折断端。缝合肌膜及阔筋膜。生理盐水反复冲洗伤口，清点器械纱布无误，严密止血后，逐层缝合关闭伤口，不放置引流管，无菌敷料加压包扎。术后患者定期门诊复查，术后3个月可见明显骨痂形成，术后10个月骨折完全愈合(图1)。
讨 论
该病例是1例股骨干骨折术后畸形愈合再骨折的患者。畸形程度重、持续时间长，在临床上相对少见。鉴于本例合并甲状腺功能亢进症，常规进行了抗甲亢治疗，在整个治疗过程中未对骨折愈合造成大的影响。由于股骨干骨折的畸形愈合通常存在短缩、旋转、成角和平移畸形，所以对于股骨干骨折畸形愈合再骨折患者的治疗存在一定的困难。首先，畸形愈合导致患肢的力线、长度发生改变，手术需要尽可能的纠正这些问题；其次，通过截骨矫形后选择何种固定方式固定也是一个需要思考的问题。发表在JBJS上的一篇文献展示了一种新型截骨方法——翻盖截骨术，用于复杂的骨干畸形矫形治疗并取得较好的疗效，国内外文献关于翻盖截骨术的报道较少，尤其是国内罕见报道。翻盖截骨术是在骨干最主要的畸形区域进行截骨，将畸形部分与骨干近远端截断，然后将其从中间纵向截为两半，因形状如同蚌壳故又称“蚌壳状截骨”，后插入髓内钉，以髓内钉作为解剖轴恢复近端和远端力线，最后将劈开的骨向髓内钉方向靠拢。
传统的截骨方法都遵循Paley提出的截骨三原则，须制订详细的术前计划、术中对截骨角度进行精确的把握；对于复杂的骨干畸形治疗更加复杂。而翻盖截骨术的操作更加简单，对截骨精确度的要求较低，缩短术前准备的时间，简化术前计划。在内固定的选择方面，Matsubara等和Küçükkaya等曾分别报告Tylor环形外固定架和Ilizarov外固定架治疗下肢畸形，虽然取得一定的疗效但带架时间过长，存在针道感染和去除外固定架后再骨折的风险；Eralp等通过改进采用外固定架辅助髓内钉技术(FAN)治疗下肢畸形的患者，减少带架的时间、避免关节活动受限等问题，但依然存在操作较为复杂不利于大范围的开展等问题。而翻盖截骨术选用髓内钉进行固定，避免长期佩戴外固定架所导致的针道感染、关节活动受限等问题，而且与钢板螺钉固定相比对于截骨的精确度要求较低，减少手术的时间；术后可以早期下地也有益于患者的康复；通过髓内钉扩髓技术的应用可以在骨折端产生自动植骨的效果，避免自体骨的需要。虽然翻盖截骨术对于复杂的骨干畸形治疗有较好的疗效，但对于截骨区无合适的软组织覆盖、干骺端畸形愈合、股骨侧短缩>5cm、胫骨侧>3cm、骨髓炎等患者并不适用。
笔者认为翻盖截骨术对骨干部畸形的治疗有一定的优势，尤其是对于复杂畸形的患者，术前可以简化术前计划、术中可以缩短手术时间、术后患者可以早期下地，翻盖截骨术的原理就是人为制造一个骨干的粉碎性骨折，然后通过闭合复位内固定来进行治疗。虽然该患者翻盖截骨术取得了较好的疗效，但熟练掌握该技术还需进一步的实践。
