一例胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎并内...
一例胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎并内翻畸形病例分析
临床资料
患者男性，65岁，农民，因“右膝关节疼痛3年，加重伴活动受限2个月。”入院。体格检查:一般情况良好，右膝关节无红肿，右膝内翻畸形(图1)；膝关节内侧压痛;膝关节活动范围:伸0°～屈115°;膝外翻试验阳性，前后抽屉实验阴性；右足背动脉搏动好，末梢血运良好。X线检查示右膝关节内翻畸形(图2)，右膝内侧间隙变窄(图3)；MRI检查示膝关节前、后交叉韧带完好，内侧副韧带略迂曲(图4，5)。
诊断:膝关节内侧间室骨关节炎并膝内翻畸形。术前特种外科医院膝关节评分(HSS评分)为62分。
术前设计:胫骨内侧高位开放式截骨纠正膝内翻畸形;确定Fujisawa点(图6)；miniaci法确定内侧撑开角度(图7)。手术经过:患者取平卧位，右下肢常规消毒、铺巾，上止血带，取右膝前内侧横行手术切口，长约150px，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离内侧副韧带浅层，与鹅足上方至腓骨小头方向平行打入2枚2.5mm克氏针，于克氏针下方行横行截骨以及胫骨结节后方冠状面截骨(双平面截骨)，撑开约20°，Tomofix钢板固定，取同侧髂骨给于后内侧3面皮质骨植骨(图8)，彻底止血后，置引流管1根，逐层缝合切口。
术后治疗:术后常规使用抗生素48h，低分子肝素钙抗凝2周。术后第2天膝关节被动屈伸功能锻炼，复查X线片(图9)，双拐保护下右下肢部分负重行走，术后6周弃拐完全负重行走。术后1、5年随访，关节功能恢复良好(图10～13)(HSS评分为92分)。
讨论
胫骨高位截骨术(HTO)由Jackson等首先报道用来治疗膝关节骨关节炎，随后世界各地学者均有大量报道及相关研究，近年来在国内也有大宗报道，并取得满意的治疗效果。膝内翻时，膝内侧股胫关节面的负荷增加，长期异常负荷使关节软骨破坏，骨关节炎加重。HTO手术的目的是改变下肢的力线，恢复膝关节的正常排列关系，使其符合生物力学轴线，改善胫骨平台压力分布不均情况，特别是减轻内侧胫骨平台压力，降低骨内压，减轻疼痛，改善关节功能。同时通过截骨，使胫骨结节相对抬高，髌韧带张力降低，减轻髌股关节压力，延缓关节炎进展，使退变的关节软骨得到部分修复，从而使临床症状消失或减轻。
一、本病例特点
患者取得了满意的临床效果，一方面是由于适应证选择恰当:(1)年龄不超过65周岁，有相对较高的运动、劳动要求。Trieb等认为随着年龄的增长，行HTO手术的危险性同时增加，65岁以后，年龄增加1岁，手术危险性增加7．6%，因而其不建议65岁以上患者行该项手术。但是Billings与Flamme等却不同意Trieb的观点，认为年龄并不是绝对禁忌证。(2)有着相对正常的膝关节活动度。通常要求膝关节屈伸活动度大于90°固定屈曲挛缩小于15°。
HTO手术改变了下肢力线，通过截骨改变胫骨平台后倾角度，改善膝关节屈曲畸形，但对于膝关节活动度并不能给予改善，相对较差的活动度以及固定屈曲挛缩将严重影响患者膝关节的功能。(3)体重较轻，过重的体重会大大增加膝关节软骨的磨损，从而很快的加重骨关节炎病理的发展，难以达到理想的治疗效果，赵振文等认为体重指数(BMI)是胫骨高位截骨手术治疗膝关节骨关节炎并膝内翻临床疗效的重要影响因素之一，BMI≤24，手术疗效较好。另一方面是由于术前截骨角度设计较为合理，并且给于了皮质骨植骨、Tomofix坚强内固定，允许患者早期功能锻炼，有效的预防了二期截骨角度的丢失。
二、本病例不足
患者胫骨高位截骨虽然取得了满意的临床治疗效果，但具体操作仍然存在不足。(1)患者截骨位置偏高，导致Tomofix钢板D孔螺钉无法植入，影响固定强度;(2)钢板1孔的加压螺钉未按照规范要求植入，导致对侧合页端加压不足。但患者通过后内侧自体髂骨植骨(三面皮质髂骨)，充分支撑，早期愈合，弥补了内固定植入操作不规范的缺陷，避免了截骨角度的丢失及内固定物的失效。
总之，HTO对于膝关节内侧间室骨性关节炎合并内翻畸形的患者不仅可以矫正力线，减轻疼痛，还可以促进损伤软骨修复，保留较好的关节功能;合适的适应证选择，精确的术前设计，坚强的内固定，标准化的技术操作是HTO远期治疗效果的充分保证，截骨端植骨对于内侧撑开间隙较大(大于20mm)，或者初学者来说是有必要的。
