胫骨近端骨巨细胞瘤病灶清除骨水泥填充术后严重膝内翻
胫骨近端骨巨细胞瘤病灶清除骨水泥填充术后严重膝内翻诊疗分析
临床资料
病人女，32岁，因“右膝部肿瘤术后14年，现活动受限1年余”入院。14年前因无明显诱因出现右膝疼痛并包块形成就诊本院，完善术前检查及准备后行“右胫骨近端骨巨细胞瘤病灶清除骨水泥填充术”，病理检查示“右胫骨近端骨巨细胞瘤”，术后病情稳定，膝关节功能恢复情况良好后出院。近1年来病人渐感右膝疼痛并内翻畸形，影响日常生活，门诊以“右胫骨近端骨巨细胞瘤病灶清除骨水泥填充术后严重膝内翻”收治入院。体格检查:生命体征平稳，心、肺、腹部未见明显异常，右膝关节明显内翻畸形，局部皮肤张力不高，肤色正常，皮温不高，近端偏内侧由内上至外下一斜行长约20CM手术瘢痕，局部皮肤无红肿及渗出，右膝关节屈伸活动度约0°～90°，内外侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验、侧向应力试验、抽屉试验阴性，足趾活动情况良好，末梢血运及感觉正常。
辅助检查:双下肢全长X线摄片示右膝关节间隙明显变窄，对应关节面骨质增生硬化，胫骨平台外侧骨赘形成，胫骨近端见不规则致密影，髌骨间隙变窄(见图1)；CT示胫骨近端膨大，髓腔内见大片高密度骨水泥影，密度不均，见散在条状低密度影及点状钙化影，胫骨平台关节面下见斑片状低密度影，边缘硬化，关节间隙变窄，关节腔可见游离骨样密度影(见图2)；MRI示右膝关节结构和骨质异常，关节间隙变窄，膝关节前、后交叉韧带纤细，关节长T2信号增多，右膝半月板形态和结构异常，内见异常信号，胫骨近端低信号区约75mm×73mm×64mm，内见不规则少许长T2信号，胫骨内外侧骨皮质菲薄，周围软组织未见异常信号(见图3)；实验室检查血细胞分析、血碱性磷酸酶、肿瘤全套、红细胞沉降率等均未见明显异常。
手术方法采用右胫骨近端瘤段切除+定制型旋转铰链膝关节置换术。术后复查右膝关节正侧位X线片示右胫骨近端瘤段切除，人工膝关节假体对应关系及位置良好(见图4)；病理检查镜下可见分化较成熟的骨组织和软骨组织，未见明显骨巨细胞瘤成分及其他明显病理性改变(见图5)；术后1年随访，参照骨肿瘤保肢术后肢体功能评价标准(MSTS93)对生存病人的肿瘤型膝关节假体功能进行评分，评分为27分(见图6)。
讨论
骨巨细胞瘤是较为常见的一种良性肿瘤，在我国发病率约占良性骨肿瘤的20%，好发于中青年，多见于女性，50%以上的骨巨细胞瘤好发于膝关节周围，其组织起源目前尚不明确。有研究指出，其治疗后复发率高达25%～50%，且少数病人出现多次复发及甚至恶变。虽然骨巨细胞瘤的相关治疗方案存在颇多争议，但有效彻底清除病灶及保留肢体功能乃其主要的治疗原则。股骨远端及胫骨近端是膝关节良恶性肿瘤的好发部位，由于膝关节结构和功能的复杂性及重要性，其病变将严重制约着病人的生存质量。随着近年来治疗理念、生物假体材料及手术技术的逐渐成熟，病理及影像诊断技术水平的提高，膝关节的“保肢治疗”方案在恶性肿瘤或破坏严重的良性骨肿瘤的治疗中常可获得较满意疗效，其中定制型肿瘤膝关节假体在瘤段切除后修复骨缺损及重建关节中应用颇为广泛。假体周围骨折、无菌性松动、假体的疲劳性断裂及肿瘤复发、周围感染等亦是其常见的并发症。
骨巨细胞瘤病灶清除+骨水泥填充治疗可最大程度达到减少复发及保留关节功能，本研究病例在初次手术后并长达14年的随访中，未发现明显复发及恶变，术中瘤段病理切片亦得到证实。此次病人由于膝关节的退变、软骨磨损，导致右膝疼痛并逐渐出现明显内翻畸形，已严重影响日常生活，故我们采用右胫骨近端瘤段切除+定制型旋转铰链膝关节假体置换术，一方面主要考虑对瘤段的彻底切除，最大程度减少复发可能，另一方面即膝关节功能的重建，可最大程度缓解疼痛，改善患肢功能及提高病人的生活质量。通过术后为期1年的随访，MSTS评分为27分，临床疗效颇为满意。
