成人先天性上尺桡关节融合截骨矫形病例分析
先天性上尺桡关节融合是一种较少见的先天性骨骼畸形，由Sandifort在1793年首次报道，该疾病的主要特征是桡骨和尺骨的近端相互融合，前臂固定于旋前位，不能旋后，严重影响日常生活。由于该疾病的患者大多数在儿童期就已经开始接受治疗，目前的文献均为针对儿童而报道，成人的先天性上尺桡关节融合截骨矫形尚未见有报道。我科近期通过截骨矫形治疗1例成人先天性上尺桡关节融合，取得了良好的效果，报道如下。
资料与方法
一般资料 患者男，19岁。双侧上尺桡关节融合，右前臂旋前畸形45°，左前臂旋前畸形80°，肘关节屈伸活动正常。CT检查提示双侧上尺桡关节骨性融合，桡骨头发育不全且后脱位，属于Cleary－Omer分型Ⅲ型（见图1）。
手术方法 左侧臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端气囊止血带打气，前臂近端后外侧做长约5cm 纵切口，自尺骨止点处切开肘肌并向桡侧牵开，骨膜下剥离显露上尺桡关节融合部，于融合部桡骨粗隆下予电动摆锯截骨，将前臂远端旋后至中立位，使尺骨远近端保持对位对线良好，予接骨板及螺钉加压固定尺骨。截骨旋转后，桡骨截面已失去对合关系，无法固定，将桡骨远侧断端过于向外凸起的骨质凿除，碎骨屑植于截骨处的周边，放开止血带触摸检查桡动脉，确保能扪及其正常搏动。术后予患者中立位防旋转，石膏固定12周。该患者右侧肢体尚能满足基本日常生活需要，未行手术。
结果
患者左前臂旋转固定在中立位，无骨筋膜室综合征及骨间背神经损伤等并发症发生。术后12周复查，截骨处骨折线模糊，有骨痂生长，拆除石膏（见图2）。术后1年复查，截骨处尺骨对位对线良好，骨折线消失，已达骨性愈合，桡骨重新形成骨桥连接，有连续性骨小梁通过，顺利拆除内固定。通过肩关节的内收及外旋代偿，能满足端碗的日常需要；通过肩关节的外展及内旋代偿，能满足键盘打字等日常生活需要（见图3）。
讨论
先天性上尺桡关节融合的患者前臂固定在旋前位，由于筋膜组织挛缩、纤维走向异常、骨间膜狭窄和旋后肌异常或缺如等复杂的病理改变，即使通过手术将尺桡骨分开，或切除桡骨小头，甚至置入脂肪、肌肉、筋膜、人工材料等方法来防止再融合，均未能恢复前臂的自由旋转功能。对于严重旋前畸形的先天性上尺桡关节融合，目前主张通过旋转截骨，将截骨后的前臂固定于最适宜的功能位，虽然尺桡骨之间没有旋转活动能力，但可通过肩、腕关节功能代偿，以起到改善前臂乃至手的使用功能。功能受限的程度取决于畸形的严重程度，Simmons等提出前臂旋前＞60°是手术治疗的绝对适应证，介于60°～15°则是相对的适应证。
治疗上尺桡关节融合的旋转截骨常用以下几种方法：①上尺桡骨融合部截骨：该部位的截骨横断面呈类“8”字形，旋转后尺桡骨的截面难以完全对合。②尺桡骨干双截骨：需要两个切口，且尺桡骨同时旋转后势必会造成下尺桡关节失去正常的对合关系，易引起腕关节不适感。③桡骨粗隆下截骨：不需要内固定，但存在桡骨力线异常，需要再塑形的缺点。
儿童骨骼在组织解剖、力学性能、损伤与愈合特点等方面与成年人有明显的区别，成人的骨骼生长能力相对差、骨愈合时间长，且旋转截骨后需要对抗强大的回旋力，必须选择坚强、可靠、能耐持久的内固定器材，故术中我们采用了接骨板骨端加压坚强内固定。鉴于上尺桡关节融合部的截骨横断面呈类“8”字形，旋转后尺桡骨的截面难以完全对合，我们选择横截面相对较为粗大的尺骨作为单纯复位固定的对象，一方面有利于截骨后增加骨接触的面积，愈合后尽可能地恢复前臂骨骼的强度，另一方面是考虑尺骨近端在该手术入路中较为表浅，周边重要组织结构少，便于操作，而桡骨相对深在，难以显露操作，钻孔拧钉有损伤骨间背神经风险。以尺骨作为旋转轴，桡骨远侧断端旋转后势必会向外移位，易导致骨间背神经卡压，将桡骨远侧断端过于向外凸起的骨质凿除，可有效地避免该并发症。骨折不愈合也是截骨后一个常见的并发症，将桡骨远端断端凿下的碎骨屑植于截骨处的周边，有利于诱导外骨痂形成，促进截骨愈合。坚强内固定后，由于应力遮挡作用，取出内固定后有发生再骨折的危险，本病例在截骨周边植骨，还有利于诱导旋转移位后的桡骨断端之间再次形成骨桥连接，增强前臂截骨处骨骼的强度，减少拆除内固定后再次骨折的发生概率。成人先天性上尺桡关节融合极为罕见，采用融合部截骨、植骨、尺骨接骨板内固定，取得了满意疗效，是值得推广的方法。
