胫骨外侧开放楔形截骨术治疗膝外翻病例分析
临床资料
患者，男，40岁，因“右膝关节疼痛6周余”入院，既往无重大内科病史。查体：右膝关节外翻畸形，右膝无肿胀，右下肢肌肉无萎缩，肤温肤色正常，外侧关节间隙压痛(+)，麦氏征(+)，前抽屉试验(-)，侧方应力试验(+-)，双下肢肌力、肌张力正常，活动度0°～125°。辅助检查：外院MRI：膝关节外侧半月板损伤，我院双下肢全长正侧位X线片：右侧膝外翻。根据Keblish分型，诊断为：右侧中度膝外翻畸形。术前美国特种外科医院(HSS)评分为74分，疼痛视觉模拟评分(VAS)为5分。行右膝关节镜检查＋右胫骨近端外侧开放楔形截骨术＋右腓骨中段离断术。气管插管全麻。取仰卧位，常规消毒铺巾，上止血带。在右膝关节髌韧带内外侧各做1cm的切口，置入摄像头，探查髌上囊、内外侧隐窝、内外侧半月板以及前、后交叉韧带，见关节腔内滑膜增生明显，前后交叉韧带形态、张力正常；内侧半月板形态正常，外侧半月板体部至后角混合裂，外侧胫骨平台、股骨软骨IV度损伤。予刨刀修整半月板，以离子刀行半月板成形。冲洗关节腔，缝合术口，辅料、绷带包扎，松止血带。于右小腿中段外侧切一长约3cm切口，钝性剥离暴露腓骨，摆锯离断腓骨。于右侧胫骨近端胫骨前嵴外侧取长约8cm切口，钝性剥离显露胫骨，克氏针定位后，X线下见位置满意，予摆锯胫骨近端楔形截骨，并行撑开12mm，透视下见下肢力线内移至胫骨平台中央，满意后行Tomofix钢板、螺丝钉固定，并于截骨处植入异体骨块填充缺损，逐层缝合，关闭切口，干净辅料包扎。术后患者右膝疼痛明显减轻，术后9个月复查患者膝关节无疼痛，未发现明显并发症，力线位置满意，HSS评分86分，VAS评分0分(图1)。
讨论
随着关节炎">膝骨关节炎的研究日益深入，保膝的理念越来越受到关节科医生的推崇，胫骨高位截骨术是治疗膝骨关节炎的一种成熟方法，该术式通过转移下肢力线，把负重从膝关节的病变部位重新分配到保存完好的关节软骨部位，从而延缓并预防膝骨关节炎的进展。年轻、运动要求高的患者是这项手术的首选者。膝外翻畸形的发病率较膝内翻低，对于纠正该类畸形的膝关节周围截骨术最常在股骨远端进行。然而，如果膝外翻畸形位于胫骨，则应在胫骨进行矫正。目前，对此类畸形的矫形有两种术式选择：LOWHTO及胫骨内侧闭合楔形截骨术。一、LOWHTO与胫骨内侧闭合楔形截骨术的优缺点比较
LOWHTO优点与缺点：(1)优点：①保留了对膝关节稳定性和防止内侧胫股关节半脱位起主要作用的内侧副韧带；②避免在鹅足周围软组织的剥离，可以减少术后残留的疼痛症状；③术后膝关节在屈伸时都减轻外侧间室负荷，而股骨远端截骨术仅在伸直时减轻外侧间室负荷。(2)缺点：①撑开间隙大时需植骨，与延迟负重有关，也有骨不连的风险；②术后有发生关节线倾斜的风险；③有损伤腓总神经以及内侧合页断裂的风险。
胫骨内侧闭合楔形截骨术的优点与缺点：(1)优点：①截骨愈合界面均为人体自身骨，有利于骨愈合；②避免损伤腓总神经。(2)缺点：①截骨前需松解绳肌和内侧副韧带，术后会增加鹅足附近残留疼痛、内侧不稳定的风险；②外侧合页断裂的风险。临床上需根据患者的具体情况而选择相应的术式，如术前存在内侧副韧带松弛者，建议行LOWHTO以降低术后膝关节内侧不稳的风险。
LOWHTO的适应证和禁忌证
LOWHTO的适应证和禁忌证仍有争议。Cerciello等认为该术式适应证为：轻度膝外翻畸形引起的膝外侧间室软骨退行性病变，这是由创伤、关节炎、原来过度矫正的胫骨高位截骨术(HTO)或半月板切除术引起的。禁忌证为：外翻畸形位于股骨或膝关节关节线倾斜超过8°～10°。Roessler等认为LOWHTO禁忌证为：涉及三个间室的膝骨关节炎、伴有胫股关节半脱位的严重外翻畸形、膝关节多向不稳定、膝关节屈曲挛缩畸形＞15°、高BMI(＞30)、类风湿性关节炎、外侧间室严重骨缺损的患者。部分学者认为胫股关节半脱位和严重的髌股关节炎并不是LOWHTO的绝对禁忌证。LOWHTO对年龄要求并不高，但普遍认为女性不超过55岁，男性不超过60岁，以减少失败的风险和避免骨愈合时间过长。
术前计划
术前计划是预测所有手术步骤和计算所需矫正量的关键。HTO中常用的“Fujisawapoint”在LOWHTO中没有相应的点。大多数作者建议稍做过度矫正，建议将力线转移到内侧髁间嵴上，但不能让膝关节内侧间室承载过大的负荷。当下肢力线转移至髁间嵴中间或矫正不足时，有报道发现膝关节外侧间室软骨退变加重。Martay等通过有限元建模发现当力线转移到胫骨平台50%的位置时，膝关节内侧间室所承载的负荷减半，外侧间室承载的负荷仅轻微增加。随着力线的外移，膝关节内侧间室所承载的负荷持续降低，同时外侧间室所承载的压力持续上升，当力线超过Fujisawa点时，外侧间室承载的负荷显著升高，存在膝关节外侧间室软骨损伤的风险。另外，胫骨超过15°的矫正可能导致胫骨过度倾斜，容易膝关节内侧不稳，最终影响手术的整体效果。临床上为膝外翻畸形患者选择术式时，应首先判断畸形的部位。畸形在股骨侧，可考虑行股骨远端截骨术。若畸形在胫骨，可考虑行LOWHTO或胫骨内侧闭合楔形截骨术，可根据各自的优缺点选择术式。若畸形在股骨与胫骨双侧，可考虑同时进行股骨与胫骨截骨术。本例术前胫骨近端内侧角为94°，股骨远端外侧角为84°，膝关节线夹角为2°，髋膝踝角为192°，膝关节倾斜度5°，说明患者主要下肢畸形在胫骨侧。患者年轻，对运动需求较大，不愿接受术后鹅足附近残留疼痛的风险，术前查体提示右膝内侧副韧带轻度松弛，且考虑以恢复患者术后膝关节稳定性为主，故最终选择行LOWHTO。考虑到过度矫正可能引起腓总神经症状，故最终矫正12°外翻。
手术要点
目前LOWHTO的理想矫正方法尚不明确。Cerciello等给出了一种单平面截骨的方法：截骨平面起始于离胫骨外侧关节面约4cm处，略偏斜，位于胫骨结节正上方的外侧干骺端，止于离膝关节内侧关节面1～2cm处。有学者建议采用双平面截骨术来保护胫骨结节。截骨前先用2.5mm或3.2mm的钻头穿透内侧皮质，用摆锯或骨凿进行截骨。锯片具有速度快的优点，但是，锯片可能导致血管损伤和松质骨的热损伤，导致骨愈合的延迟。因此，大多数外科医生建议用骨凿进行截骨，并用撑开器逐步实现所需的矫正角度。骨缺损可以用植骨来填补，也可以不用。有些作者倾向于使用髂嵴松质骨或骨替代物(三磷酸钙)来进行植骨，而一些学者则倾向于在大的矫正量(撑开5～11mm)时使用骨移植物。截骨术的固定是一个关键步骤。它应足够坚硬，以减少术后矫正的损失，并允许早期承重锻炼。Tomofix钢板具有较强的性能，因此被用于本例固定。Marti等认为如果通过植骨可产生
足够的稳定性，内固定是不必要的。对于是否需做腓骨截骨术以及具体腓骨截骨的位置目前还没达成统一的共识。有学者认为腓骨截骨术是必要的，因为腓骨连接在胫骨上，如果不对腓骨或胫腓骨关节进行手术治疗，就不能改变胫骨的角度。支持者中大部分采腓骨中段截骨术，如Cerciello等认为腓骨中段截骨术是安全的；一些学者在腓骨中上1/3处进行截骨，如Marti等，但其随访时有8.8%腓总神经麻痹发生率。有报道表明，在腓骨中上1/3处行腓骨截骨(即腓骨头尖端以下10cm)有失去长伸肌神经支配的风险。相反，Collins等认为在矫正量小和行胫腓骨近端关节切开术足以达到预期矫正的情况下，腓骨截骨术和腓总神经的暴露是不必要的。在作者的回顾性研究中，随访时发现腓总神经损伤的患者。本例接受了腓骨中段截骨术，随访9个月未见患者有明显的腓总神经麻痹症状。另外，在手术结束时，一些学者建议在胫骨前肌上切开筋膜，以防止术后出现筋膜间室综合征。
LOWHTO治疗膝外翻的临床疗效
目前，缺乏运用LOWHTO治疗膝外翻的文献资料。Dejour在1991年报告了该类手术最大的病例报道，对47例进行了平均7.3年的随访，随访时71%(33例)的患者无疼痛，97%(46例)的患者对其功能结果满意。Marti等对34例进行了平均11年的随访，随访时88%(29例)的患者膝关节评分为优或良好，并发症发生率为15%(5例)，其中包括8.8％(3例)的腓总神经麻痹。Al-Saati等等对8例接受LOWHTO的患者进行了平均2.8年的随访，所有患者都对下肢对齐的改善主观满意，虽然没报告并发症，但2例需行全膝关节置换术(TKA)。Collins等报告平均随访52个月的24例接受LOWHTO的患者，其所有功能评分都有了显著的改善。8例术后需行进一步的外科手术，包括2例因膝关节炎进展而行TKA，其余的手术包括因感觉内置物突出而进行内固定拆除、因半月板损伤和关节炎进展而进行膝关节镜检查、因术后发现膝关节僵硬而行膝关节僵硬松解和因术后发现窝囊肿而行窝囊肿切除。上述病例显示，LOWHTO的中长期效果良好，有少部分患者因关节炎进展而接受TKA，原因可能是术中矫正不足或矫正过多，或正常的关节炎进展。本例于术后9个月随访，右膝关节功能良好，未出现合页断裂及关节炎进展等症状，术后短期疗效良好，但长期疗效有待进一步随访。
总之，LOWHTO是治疗膝外翻的一种重要手段，特别是畸形位于胫骨侧时，严格掌握手术适应证可获得满意临床疗效。
