改良截骨法治疗内翻畸形膝骨性关节炎病例分析
临床资料
患者女，69岁。主诉为双膝关节疼痛10年，加重伴活动受限2个月。患者10年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，无夜间痛。曾多次于外院行口服药、热敷等保守治疗。在治疗过程中症状逐渐加重，近2个月前疼痛加重，伴活动受限。下蹲、上下楼困难，步行小于500m。入院后进行详细的体格检查。双下肢呈屈曲内翻畸形，双侧膝关节轻度肿胀，皮温不高，大腿肌肉萎缩。内侧关节间隙明显压痛，髌骨下摩擦感，股四头肌抗阻力试验(+)；双膝活动受限。左膝关节屈伸活动15°～80°，内翻10°；右膝屈伸10°～110°，内翻5°。浮髌征可疑阳性，髌股摩擦征阳性，前抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双下肢足背动脉搏动良好，感觉运动良好，直腿抬高试验阴性。双侧膝、踝反射正常，Babinski征阴性。X线检查显示双膝关节内翻畸形畸形，软骨下骨硬化；关节周缘及熊骨上下极可见少量骨赞形成，髌骨关节面欠平整。髋膝踝角(HKA角)：左171°，右174°；关节线相交角(JLCA)：左5．81°，右4．70°。择期予改良截骨法行双膝人工关节置换术(CＲ假体)。术后复查X线片示双膝人工关节假体在位，HKA角：左178．42°，右176．42°(图1)。术后3个月复查，患者可脱拐行走1～2km，正常生活。
讨论
全膝关节置换主流的截骨技术包括间隙平衡法和测量截骨法，前者需要特殊牵开器械；对于侧副韧带挛缩病历，容易过度松解矫枉过正。后者面临骨性标志不清的病例时，容易造成股骨旋转不良导致屈曲失稳，先截骨再松解软组织容易导致膝关节屈伸间隙不完全平衡。目前证实二者疗效并无显著差异，但其操作优劣存在争议。本例根据软组织张力及骨的形态特点改良相应操作步骤，具体如下：(1)截骨前处理：对于内翻膝而言，在显露时应将内侧软组织进行充分松解，通过松解后内侧关节囊及内侧骨赘切除畸形往往可以矫正。如若不能矫正，往往为重度内翻膝患者，应判断造成内翻的原因来自于骨赘填塞或骨质缺损。前者多因后侧骨赘增生与后侧关节囊粘连，切除多余骨赘后内翻往往得以纠正；后者多为胫骨平台内后侧骨量的磨损、缺失，不可通过加大胫骨侧截骨量来修平磨损，而应根据AOＲI缺损分型进行相应处理。(2)伸直间隙平衡的建立：在显露过程中已经对骨赘进行清除及部分软组织进行松解，此时应该首先判断软组织张力及关节屈伸情况，预估关节线宽度。①股骨远端截骨：改良截骨法对于外翻截骨度数往往参照截骨前内外侧软组织张力情况。对于内翻膝而言，在内侧张力紧张的情况下采用比健侧解剖外翻角稍小度数截骨(通常为5°)；对于内侧张力正常或松弛者采用稍大度数截骨(通常为6°)。原因有二：一是正常健康人群的股骨外翻角大约为5°；二是在内翻膝的软组织张力呈内侧紧张外侧松弛状态时，采用稍小外翻截骨角度能够加截股骨远端内侧骨质，从而使膝关节更容易达到伸直平衡。当股骨远端截骨完成时，适度牵拉下肢，通过观察内外侧间隙得出其张力是否平衡。②胫骨近端截骨：首先判断软组织张力及关节屈伸情况，预估关节线宽度，从而使用14mm间隙侧块(股骨截骨量9mm+关节间隙5mm)及镰刀片贴附于股骨远端截骨处，通过预估截骨量并进行标记。如果患肢能完全伸直，胫骨截骨线应该在标记线上；如果患肢残留屈曲畸形，胫骨截骨线应该在标记线下方；如果患肢存在过伸畸形，胫骨截骨线应该在标记线上方。③观察伸直间隙宽度：最后，放置膝关节18mm间隙垫块(14mm+4mm胫骨截骨量)，测试内外侧平衡，观察并检查下肢力线情况。(3)屈曲间隙平衡的建立：将术肢处于屈曲90°位，平行于胫骨平台外旋3°放置股骨截骨板，并放置14mm间隙侧块，以预估截骨后内外侧张力情况，判断是否需要调整截骨角度。如果软组织内侧紧张外侧松弛，则应加大外旋，用细钻沿截骨板外侧钉孔下移1mm，再行测试直至平衡。通过上述方法可以获得屈伸内外侧张力的平衡，安装假体试模以再次确认膝关节力线及内外侧稳定。如果膝关节伸直正常，屈曲受限可以增加胫骨后倾截骨以获得更好地活动度。通过采用改良截骨法仅仅利用现有器械就可以对全膝关节置换术中胫骨截骨高度进行精准的预估，并可以对股骨外旋截骨进行精细调整。因此，采用此法患者大部分可以获得极佳的内外侧软组织张力及术后关节稳定性，并获得良好的力线及术后康复效果。
