一例乙型肝炎肝硬化乳糜性腹水病例分析
乳糜性腹水发病率低，临床上少见，肝硬化为其主要病因。典型乙型肝炎肝硬化乳糜性腹水患者较易发现，而非典型患者易漏诊、误诊，应引起重视。此类患者腹水难治疗，有时常规治疗效果不佳，病死率高。
病例
患者男性，44岁，因“腹胀、尿少、双下肢水肿2个月，乏力半个月”于2014年1月17日入院。
现病史 患者2个月前因“咳嗽”应用抗感染药物后出现腹胀、尿少及双下肢水肿，尿色不黄，无乏力、纳差、厌油，未重视，后腹胀、尿少加重。20天前就诊于私人诊所，间断补充白蛋白并进行利尿治疗，腹胀有所减轻，尿量时多时少。自测腹围增大转来本院。查体：体温36.7 ℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/90 mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。左下肺呼吸音低，右下肺未闻及呼吸音，心律规整，心率96次/分。腹膨隆，腹壁张力大，可见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。辅助检查：无。
入院后诊疗经过 根据：患者中年男性，病史2月余。主要表现为：腹胀、尿少、双下肢水肿。查体：皮肤巩膜无黄染。未见肝掌及蜘蛛痣。左下肺呼吸音低，右下肺未闻及呼吸音。腹膨隆，腹壁张力大，可见腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。入院后检查乙型肝炎病毒表面标志物为HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）。肝功能示酶学指标及胆红素轻度增高，白蛋白低于正常，凝血酶原活动度降低。上腹部MRI回报：肝硬化，门脉高压，巨脾，腹水；故诊断：肝炎肝硬化（失代偿期），慢性乙型病毒性肝炎明确。患者入院前即发现尿液颜色为淡红色，入院后多次检查发现尿中有大量红细胞且畸形红细胞占一半以上，双肾彩色超声提示皮质回声增强，怀疑肾功能损害，乙型肝炎相关性肾病可能性大，但患者本人拒绝肾组织活检明确病变性质。患者入院后检查血钾1.7 mmol/L，血钠129 mmol/L，血氯75 mmol/L，血钙1.97 mmol/L。给予诊断：电解质紊乱。
入院后给予保肝、补充白蛋白、防治感染、利尿及对症治疗。因查HBV DNA含量为5.1 × 106拷贝/ml，故加用恩替卡韦进行抗病毒治疗，并给予金水宝治疗肾病。初始阶段患者尿量明显增多，每日尿量2500～2700 ml，体重下降1 kg/d，腹胀减轻，乏力消失。但半个月后患者在使用原有利尿剂情况下尿量明显减少，每日1300～1400 ml，与入量平衡，腹水不再消退。检查仍可见大量腹水。故对患者行腹腔穿刺术以明确腹水性质，结果发现腹水浑浊，黏稠度高，Rivalta试验+++，故不能除外腹水感染，先后加入头孢克肟口服或头孢他啶静脉注射抗感染。经上述处理后初期有效，但后期尿量时多时少，基本除外感染，经检查发现腹水甘油三酯为3.26 mmol/L，静置后分层，外观呈桃汁样，考虑肝炎肝硬化，乳糜性腹水诊断明确，给予低脂饮食及奥曲肽（善宁）皮下注射每8小时1次，并继续给予利尿及间断补充血浆治疗，间断行腹腔穿刺术放腹水。经上述处理后患者尿量显著增多，腹胀显著减轻，右下肺呼吸音稍低。腹平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3 cm可触及，质韧，腹水征可疑。双下肢无水肿。患者病情稳定，无乏力、腹胀，腹水绝大部分消退，复查肝功能除白蛋白外基本正常，肾功能好转，尿常规好转，故准予患者回家休养。
既往史、个人史及家族史 否认肝炎、结核等传染病接触史，否认肝炎家族史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
辅助检查 乙型肝炎病毒表面标志物：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）；丙型肝炎病毒抗体（-）；肝功能：ALT 36 IU/L，AST 53 IU/L，白蛋白（ALB）/球蛋白（GLB） 30.7/26.6，TBil 46.30 μmol/L，DBil 13.37 μmol/L，γ-GT 30 U/L，AKP 113 U/L，TBA28.4 μmol/L；PT 14.9秒，PTA 55.9%。
讨论
乳糜性腹水是指腹腔中富含乳糜微粒的乳白色液体，肝硬化乳糜腹水在临床上并不多见，其发病机制可能为：①肝硬化后肝静脉回流不畅，肝窦压力增加，肝淋巴液生成过多，超出胸导管引流能力，淋巴液漏出；②肝硬化结节压迫胸导管致淋巴液回流受阻，淋巴管扩张、破裂。该例患者上腹部MRI显示肝脏明显缩小、变形，门脉高压，巨脾，腹水，存在致乳糜性腹水的基础病变。
本患者腹水浑浊，外观呈桃汁样，多次化验甘油三酯最高可达3.26 mmol/L，蛋白在19.3～21.9 g/L，细胞数在0.1×106～0.34×106 /L，Rivalta试验（++～+++），淋巴细胞在80%～90%，腹水培养多次阴性，抗生素治疗无效；符合乳糜性腹水的诊断。
目前乳糜性腹水常规治疗包括：①对原发病的治疗：限钠、限水、低脂高蛋白、低中链甘油三酯（MCT）饮食，放腹水加输注白蛋白；②预防感染，必要时行全胃肠外营养（TPN）。以上常规疗法存在效果差、费时长、易致营养不良等不足。在常规治疗基础上，尚有自身腹水浓缩回输、腹腔镜、剖腹探查、腹膜静脉分术、TIPS、大隐静脉倒转分流术、肝脏移植等治疗措施。
回顾本患者的治疗过程，初期因未明确为乳糜性腹水，临床上给予保肝、抗病毒、补充蛋白、利尿、防治感染等治疗后，临床症状有改善，但不能完全缓解。后因明确为乳糜性腹水，给予低脂、低盐饮食，并加用奥曲肽（善宁）治疗，2周后腹水显著消退，乳糜试验转阴，效果显著。
奥曲肽可降低门静脉压力，使淋巴液的产生减少，同时作用于肠系膜和肠道的生长抑素受体，抑制胃、肠、胰腺等内分泌系统的肽及生长激素的分泌，其治疗肝硬化乳糜性腹水不良反应小、操作性强。有多篇报道曾证实奥曲肽在肝硬化乳糜性腹水中的治疗效果。
对于难治性肝硬化腹水患者，需警惕出现乳糜性腹水的可能，应常规进行乳糜试验检查，在常规治疗基础上加用奥曲肽可有效消退腹水，值得临床应用。
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