一例发作性心悸10余年，加重14小时诊断分析
患者男性，39岁。主因“发作性心悸10余年，加重14小时”入院。患者于10余年前无明显诱因出现头晕及晕厥，症状持续约10分钟自行缓解，未予特殊诊治。近期，上述症状间断出现，性质同前，持续约1-3小时，心电图示：宽QRS波群心动过速、律齐。给予心律平后可转复。患者于14小时前饮酒后再次出现心悸，伴胸闷、气短、出汗，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，心电图示：宽QRS波群心动过速，律不齐，心室率194次/分，给予心律平转复，持续约4小时未缓解，给予同步电除颤后转为窦性心律。
入院查体：体温36.5°C，脉搏77次/分，呼吸19次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
当地医院电复律后酶学指标：肌酸激酶（CK） 224U/L（正常值范围30~200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 24U/L（正常值范围＜25U/L），肌钙蛋白I（cTnl）0.517μg/L（正常值范围＜0.06μg/L），肌红蛋白（MYO）108.25μg/L（正常值范围＜110μg/L）。
入院后酶学指标：CK 214U/L（正常值范围25~192U/L），CK-MB 24.4U/L（正常值范围为0-24U/L），cTnl 0.09 ng/L（正常值范围0-0.1ng/L），MYO 94ng/L（正常值范围0~90ng/L）。
图1 入院心电图
可能的诊断是？请解析心电图。
【答案公布】
入院心电图：窦性心律，心率77次/分，B型预激图形，II、III、aVF导联呈QS型，V1导联呈rQ型，V1~V4导联ST段抬高0.1-0.3mV（图1）。
入院诊断：B型预激综合征，阵发性室上性心动过速，心房颤动（房颤），房颤伴旁道前传，可疑冠心病：急性前壁下壁心肌梗死？为排除冠心病急性心肌梗死，入院行冠状动脉计算机断层摄影术（CT）检查，未见异常。行预激综合征射频消融手术。术后心电图示窦性心律，心率89次/分，右束支传导阻滞图形，II、III、aVF导联呈R型和qR型，T波深倒，V1~V4导联ST段恢复正常。
讨 论
此例患者入院时心肌酶和肌钙蛋白轻度升高，结合射频消融手术之前的心电图，II、III、aVF导联呈QS型，V1~V4导联ST段抬高，易误认为急性心肌梗死，然而行冠状动脉CT检查未见明显异常，射频消融后，随着B型预激的消失，Q波消失，抬高的ST段迅速恢复正常。考虑II、III、aVF导联呈QS波由B型预激所致，V1~V4导联ST段抬高可能与房颤伴旁道前传电复律后的记忆有关，心肌损伤标志物增高考虑为患者在外院行电复律所致。
预激综合征是指心房激动由异常传导束提前激动心室，心电图有心室预激的表现，并且伴有阵发性心动过速的一组疾病。心房激动由正常房室结-希浦系统和旁路同时下传，从旁路下传的激动先于房室结到达心室，引起该部位心室预激。预激的程度取决于激动从窦房结经旁路传导和经房室结传导到达心室的时间和距离，预激波的方向与旁路的部位有关。预激波可以改变QRS的起始向量的方向，心肌梗死坏死的Q波也发生在QRS的初始部分，本例患者心电图II、III、aVF导联QRS波起始部并非异常Q波，而是负向δ波，是预激综合征的表现，所以预激时负向δ波在心电图上可表现为异常Q波，易误诊为心肌梗死。而房颤伴旁道前传电复律后可以引起ST段及T波的变化，其机制为“T波记忆”现象所致。所谓T波记忆，首先由Rosenbaum等在1982年提出的电张调整性T波改变，可出现于阵发性室上性心动过速发作过后，间歇性左束支阻滞、预激综合征、单形性室性早博、室性心动过速及房室传导阻滞伴宽QRS发作过后，出现与原有异常除极的QRS波群方向相同的T波改变，常见T波倒置，类似心肌缺血，是心脏为了适应异常的心室内激动顺序，通过电张调整机制使T波与除极异常QRS波群主波同向，具有电张调整作用。一般出现在T波的极性的变化，也有少数表现为ST段变化。
本例患者提示临床医生，B型预激患者出现房颤伴旁道前传，常有血液动力学改变，需电复律，但复律后可能会出现ST段的变化，应想到“T波记忆”现象。
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