一例老年患者胸痛发作诊断分析
一名69岁男子因胸痛到急诊就诊。患者有血脂异常和高血压史，否认发烧和严重外伤史。
阅读该患者影像学检查，可以发现以下哪些异常？
·弥漫性动脉粥样硬化
·冠状动脉瘤
·冠状动脉支架
·主动脉夹层动脉瘤
·主动脉瘤
·左心房粘液瘤
·左心房憩室
图1-2
图3-4
图5-16
影像分析
图1-2：胸部正侧位未见局部实变、肺血管充血、气胸及胸腔积液。心膈轮廓正常。所见诸骨结构完整。
图3-4：CT平扫图像显示主动脉和冠状动脉粥样硬化钙化灶（箭头）。
图5-16：增强CT图像显示左心房憩室（Left atrial diverticulum，LAD）（箭头）。心房内未见明显充盈缺损或憩室周围血栓形成。
左心房憩室（LAD）要点
◇LAD无症状患者可能会在体检中偶然发现心腔的囊状突起。
◇LAD可能表现为正常窦性心律，也可能与影响正常心电传导的房颤伴随出现。
◇前瞻性心电门控技术CT扫描可以更好地检出及描述LAD。
◇对于有血栓风险的患者而言，外科折叠手术治疗是一种可能的治疗方式。
讨论
LAD表现为突出心腔的囊状或管状外部突出物。组织学证明LAD结构与心房肌类似，为一层心肌或纤维组织。与左心房相邻的LAD壁由相对较薄的组织组成（0.89±0.46：2.39±0.83mm）（Pengetal，2012）。LAD来源接近心耳开口处或肺静脉，平均距离为8.7～13.1mm。İncedayı等人进行的研究（2012）显示，LAD患病率与性别并没有显著统计学差异。但是Abbara等人（2009）报道称，男性和女性的发病率分别为19％和7％。因此，对于性别对LAD的影响问题，诸多研究没有达成明确的共识。Shin等人（2011）证实，普通人群的发病率为18.3％（532/2059）。LAD或为先天性或为后天性，经常在冠状动脉造影和心脏多排螺旋CT血管造影检查时偶然发现。
由于大多数患者血流动力学相对稳定，因此要考虑成人亚群先天性LAD的可能。当患者继发瓣膜病或心脏疾病时，理论上这样的环境不利于后天性憩室的出现。然而，Terada等人报告的一例68岁老年女性病例显示，后天性LAD可能是二尖瓣关闭不全的结果（Teradaetal，2000）。瓣膜置换手术后八个月，由于严重的MR和心房扩大，在CT观察到以前的LAD逐渐缩小，并最终消失（Terada等人，2000）。尽管一般无症状，但LAD可能与房颤同时发生。此外，LAD距离肺静脉根部相对较近，并且组织学基础为心肌组织，这些导致LAD作为一种电导体在导致心脏电冲动的紊乱中发挥一定作用。有关LAD病理生理学及房颤所涉及的病理生理学尚不清楚。troupis等人（2012）证实，36％的窦性心律者和40％的严重房颤病例中有LAD。尽管如此，继发于房颤的血栓栓塞和继发于憩室摩擦的心包炎仍是LAD可能的后遗症。
进行LAD诊断的影像学方法包括心脏前瞻性心电门控多排螺旋CT成像，经胸壁和经食管超声心动图，以及冠状动脉造影。如前文所说，由于LAD相对无症状，憩室经常在影像学检查时偶然发现。由于呼吸和心跳的影响减少，心电门控技术可对LAD的诊断有一定帮助。超声心动图有助于识别附属物和憩室中潜在形成的血栓。此外，患者胸片如显示心前区肌力过度以及心脏扩大，则可能提示需要进行上述诊断性影像学检查。MDCT可提高瞬时分辨率，LAD可通过MDCT与心脏附属物鉴别。LAD基底面较大，位于右侧壁（47.8％），左侧壁（32.2％），左前上壁（8.9％），右下壁（5.6％），房间隔（4.4％），或后上壁（1.1％）。相比较而言，心脏附属物基底狭窄，Abbara等人（2009）报道66％的病例位于心腔左外侧下段。据Shin等人称（2011），LAD平均直径为4.7±2mm，平均长度为4.7±2.1mm。平均长度与直径之比为1.15（0.25-1.45）。
由于无症状性LAD常于影像学检查时偶然发现，因此尚未提出明确的治疗指南。心电图可用于进一步评估心脏存在异常的患者，并确定是否合并心律失常。如前面的病例记录显示，合并心脏或瓣膜疾病的治疗可能促进LAD的转归。LAD、心脏附属物及心耳会引起静脉淤滞及心腔内静脉池，这是血栓的形成因素。Killeen等人（2009）提出，对于矢状位方向高度及深度明显的LAD及附属物，必须评估其收缩特点和潜在的异位活动。通过经胸壁/食道心电图诊断，继发于LAD的血栓栓塞风险及LAD引起的心脏右移位和压迫，可以通过折叠手术解决。
