一例反复全身丘疹、鳞屑20余年病例分析
病例资料
患者男，42岁。因反复全身丘疹、鳞屑20余年，加重2年就诊。患者于20年前无明显诱因出现大腿部散在粟粒至绿豆大红色丘疹、结节，表面覆少许鳞屑，无明显自觉症状，后渐累及躯干、上肢，皮损在数周内可自行消退，消退后遗留萎缩性褐色色素沉着斑，2年前患者自觉皮损数目增多，常成批出现，皮疹反复。未行系统治疗。
图1 淋巴瘤样丘疹病患者面颈部、上肢、背部皮损
（面颈部（A）、上肢（B）、背部（C）散在分布紫红色丘疹、结节，部分丘疹顶端凹陷，未见明显坏死、结痂，部分皮损表面覆少许鳞屑）
体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：面部、颈部、躯干、四肢散在分布粟粒至黄豆大红色丘疹、结节，部分丘疹顶端凹陷，未见明显坏死、结痂，部分皮损表面覆少许鳞屑（图1A~C）。
图2 淋巴瘤样丘疹病患者皮损组织病理像及免疫病理像
（A：皮肤真皮层见多灶性围血管、附属器淋巴样细胞浸润（HE 染色×100）；B：细胞体积稍大，核圆形、卵圆形或不规则形，核仁不明显，偶见核分裂象，散在少量浆细胞（HE 染色×200）；C：CD30（+）（SP 法×100））
实验室及辅助检查：血常规，血脂，肝、肾功能检测均正常。右上肢皮损组织病理检查示：皮肤真皮层见多灶性围血管、附属器淋巴样细胞浸润，细胞体积稍大，核圆形、卵圆形或不规则形，核仁不明显，核分裂象偶见（图2A、B）；免疫病理检查示浸润的大淋巴细胞CD30+（图2C），CD3少量（+），CD4部分（+），CD5少量（+），白细胞共同抗原（LCA）（+），CD8、CD7、CD56、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、Perf、GrB、TiA1、PAX5、CD20和浆细胞单抗（VS38C）C均为（-），Ki-67<10%表达；原位杂交：EB病毒编码RNA （EBERs）（-）。
根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？
诊断淋巴瘤样丘疹病。治疗：予以甲氨蝶呤15mg每周1次皮下注射，外用卤米松治疗，3周后皮损基本消退，残留色素沉着斑。
病例讨论
近年，有学者倾向于将淋巴瘤样丘疹病（LyP）划分为4个组织亚型：A型最常见，表现为异形大CD30+淋巴样细胞呈楔形浸润，同时伴有大量的组织细胞、小淋巴细胞、中性粒细胞或嗜酸性粒细胞；B型在组织学上类似斑块期MF，可见脑回状核的非典型CD30+或CD30-小淋巴样细胞呈带状或结节状分布，缺乏炎性细胞，有亲表皮现象；C型表现为超过50%单纯、均一的大的非典型CD30+淋巴样细胞弥漫性或结节状浸润，炎症背景不明显；D型组织学上类似于原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8+T细胞淋巴瘤，主要为小到中等大的非典型CD8+和CD30+淋巴样细胞浸润，有亲表皮现象。
本例患者临床表现为反复发作且有自愈倾向的丘疹、结节，组织病理学为CD30+的淋巴细胞围血管、附属器浸润，较大的淋巴细胞约占50%，诊断为LyPC型。LyPC型组织病理学表现与C-ALCL非常相似，两者皮损的免疫表型和基因型分析亦提示有相同的T细胞克隆％但C-ALCL的CD30+不典型细胞超过浸润细胞的75%，可有亲血管性，病变范围较LyP更深，常延伸到皮下脂肪，两者的区分主要靠临床表现，C-ALCL通常表现为发生在躯干的孤立或少量的直径 > 2 cm的结节、肿瘤或皮下肿块，常破溃、结痂，而LyP以反复出现的局部或全身性丘疹或结节为特征。LyP患者的丘疹、结节皮损亦可伴有中央坏死、结痂，此时需与急性痘疮样苔藓样糠疹、丘疹坏死性结核疹相鉴别，通过组织病理学检查较容易区分。
本病最常见亦最有效的治疗方案包括外用糖皮质激素、补骨脂素长波紫外线（PUVA）光化学疗法和低剂量甲氨蝶呤。单独或联合其他疗法外用糖皮质激素会加速皮损的消退，为疾病早期的首选药物。光疗亦是常见有效的治疗方法之一，大多数患者在紫外线照射后皮损快速缓解，但停止治疗后亦很快复发。甲氨蝶呤是最广泛使用的单药化疗方案，在最大的回顾性研究中，40例LyP患者给予甲氨蝶呤每周15~20mg皮下注射，间歇使用1~4周后，44%的患者无新发皮损，42%患者有少许发疹，停止治疗后，在随访的24~227个月内有25%无复发，但治疗3年以上的10例患者中有5例出现了早期肝纤维化。此外，有报道使用干扰素（IFN）- α治疗有效且减少了其他治疗药物的不良反应，但需要维持治疗超过10~17个月才可控制复发。近来研究还发现，抗肿瘤药贝沙罗汀亦能有效治疗LyP，可作为备选药物。尽管以上治疗可使皮损减少或完全缓解，但停止治疗后易复发，考虑到药物不良反应及长期并发症，本病治疗原则为长期随访而非积极治疗。大部分LyP患者预后良好，但有10%~20%的成人患者可发展为间变性大细胞淋巴瘤、蕈样肉芽肿、T细胞免疫母细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤，故需长期随访以监测疾病转归。
