手术治疗肘部痛风石临床分析
临床资料
患者，男，54岁。以“左肘后肿块8年”为主诉于2017年8月13日入院。现病史:患者17年前年因食用羊杂汤后左足第1跖趾关节疼痛至当地医院就诊，血尿酸水平600μmol/L，诊断为“痛风”，接受秋水仙碱治疗后疼痛得到缓解。3年前发现左肘后出现包块且逐渐增大，包块处偶发剧烈疼痛，口服秋水仙碱后疼痛得到轻微缓解。半年前停用秋水仙碱，改用非布司他，疼痛消失，血尿酸水平降至350μmol/L。既往病史:17年前因阑尾炎于当地医院接受阑尾切除术;9年前因左足第1跖趾关节痛风石于当地医院接受手术治疗。3年前因心脏二尖瓣关闭不全并严重返流于北京阜外医院接受心脏二尖瓣置换术，术后口服华法林。无家族病史。
体格检查:双侧肘关节后包块，左侧“鸡蛋”大小，右侧“鹌鹑蛋”大小，质韧，无压痛，可轻微推动，局部皮温无异常，双上肢皮肤感觉和肌力正常，双肘关节活动正常。实验室检查:患者入院初凝血功能稍差，遵医嘱停用华法林后凝血功能恢复正常。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质水平、血沉、血尿酸和CRP检查及传染病筛查结果未见异常。X线示左肘部软组织突起，未见明显骨质破坏征象(图1A，B)，印象为左肘肿物。CT示左肘后皮下不规则团状混杂密度影，大小约40mm×32mm，边缘可见斑片状高密度影，内部呈稍低密度影(图1C)，诊断为左肘后肿物伴钙化。
手术治疗:全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，贴护肤膜，左上肢近端以气囊止血带充气止血。取左肘后包块旁外侧切口，长约6CM。切开皮肤及皮下组织，见包块表面凹凸不平、颜色深浅不规则及质地软硬不均。包块表面可见白色钙化灶，质硬。包块表面有包膜覆盖。钝性分离皮下组织与包块包膜，取出完整包块，用适量无菌生理盐水反复冲洗切口至无活动性出血。清点器械和敷料无误后逐层关闭切口。留置负压引流管。术后标本组织病理学检查结果为痛风石(图2)。术后给予镇痛、抗凝、保护胃黏膜、改善微循环以及低嘌呤饮食等对症治疗和支持治疗。严密观察切口引流量、左肘有无疼痛和肿胀症状以及生命体征。术后第2天切口引流量小于50ml，拔除引流管。该患者术后肘部切口愈合良好，左肘外观改善明显，功能恢复满意。
讨论
痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾和皮下等部位引起的急、慢性炎症和肌肉、结缔组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风的发病与患者的生活及饮食习惯密切相关。人们日常的某些食物如鱼虾类和牛羊肉等富含嘌呤，这些食物的过多摄取是导致痛风发病的高危因素。近年来，有研究结果表明果糖摄入过量亦是导致痛风的危险因素。随着生活水平的不断提高，我国人民的饮食结构也发生了较大的变化，导致曾被称为“富贵病”和“帝王病”的痛风患者越来越多。目前对于痛风尚无根治方法。根据其临床表现，痛风可分为无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎发作期、痛风发作间歇期和慢性痛风性关节炎期。痛风晚期常伴有痛风石结节的形成。痛风石是痛风的特征性临床表现，其本质为尿酸盐结晶沉积引起的异物性肉芽肿，病灶中心由无定型的尿酸盐结晶构成，周围包绕由组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞和异物巨细胞等形成的炎性组织。痛风石常见于痛风反复发作的关节周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等部位，不仅影响患者的外观，还可能破坏关节的功能，甚至致残。
对于痛风和痛风石的诊断，组织病理学检查结果是“金标准”，影像学检查只能提供参考作用。控制痛风病情的措施是规范化治疗，具体方法主要包括控制饮食、限制高嘌呤食物的摄取、控制血尿酸水平使血尿酸浓度值保持在正常范围内。其中维持血尿酸水平在正常范围是痛风石治疗和改善预后的关键，一些新型药物例如非布司他等增加了临床医生的治疗选择。体外冲击波联合中西医结合疗法对慢性痛风石以及减小痛风石体积具有一定疗效。对于伴有严重关节损害、功能障碍、疼痛和皮肤感染等对患者日常生活影响较大的痛风石，应考虑采用手术治疗以改善外观并防止骨与关节的进一步损毁。
目前，我国文献中关于手术治疗肘部痛风石的报道较少。本例肘后痛风石体积较大，质地软硬不均，与周围组织粘连紧密。术中取左肘后包块旁外侧切口，以器械行钝性分离，力求完整取出结石。术中反复使用生理盐水冲洗以减少切口肌肉和筋膜的粘连并预防切口感染等并发症。术后嘱患者低嘌呤饮食及多饮水，给予镇痛、抗凝、保护胃黏膜以及改善微循环等对症治疗和支持治疗。该患者经过手术、药物以及饮食调理等综合治疗，恢复良好。
总之，痛风石一经确诊应尽快治疗。对于出现较大痛风石且身体功能受到影响的患者，手术治疗行之有效。
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