CBCT诊断上颌第二磨牙双腭根病例报告
上颌第二磨牙牙根及根管系统变异较多，结构复杂。通常为近中颊根、远中颊根和腭根3个；少数牙近中或远中颊根与腭根融合，或近、远中颊根融合而成2个牙根；极少数为近、远中颊根和腭根相互融合；发生4个牙根（2个颊根、2个腭根）的情况相当少见（0.28%~1.4%）。本文报道2例上颌第二磨牙为腭侧双根的病例，其中1例近颊根双根管，为4根5根管。
1.病例资料
病例1：患者女，31岁。因“右下后牙咬合不适”于2015—11—02至中国医科大学附属口腔医院就诊。对患者曲面断层片（图1a）和口腔锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）（图1 b）进行分析时偶然发现，曲面断层片右上第二磨牙牙根影像不典型，CBCT右上第二磨牙牙根水平切面观显示为完全分离的2个颊根和2个腭根，且近中颊根为双根管，其余牙根各有1个根管，确定为4个牙根5个根管，其中包含近中第二根管（MB2）的上颌第二磨牙。
图1病例1影像资料。a全口曲面断层片；b口腔CBC
病例2：患者女，因“左上后牙不适”于2013-08-30来中国医科大学附属口腔医院就诊，分析其CBCT（图2）时发现，右上第二磨牙具有2个腭根，且近中颊根与近中腭根相连。
图2病例2口腔CBCT
2.讨论
上颌第二磨牙牙根解剖形态以3根为主，其变异多为单根和双根，而腭侧双根较少见。Peikoff等H1对520颗完成根管治疗的上颌第二磨牙进行研究并分为6类：I类：3个牙根和3个根管，占56.9%；II类：3个牙根4个根管（其中近中颊根为双根管），占22.7%；11I类：3个牙根，但近中颊根与远中颊根在根尖区融合，根管有共同开口，占9%；Ⅳ类：双根（颊根和腭根）双管，占6.9%；V类：单根单管，占3.1%；VI类：4个牙根（近颊、远颊、近腭、远腭根）4个根管，占1.4%。
国内金艳等运用CBCT观察了200例患者的双侧上颌磨牙发现，上颌第二磨牙三牙根比例为84.44%，单、双根分别为3.89%和11.39%，只有1例为4个牙根（0.28%）。景亚楠等哺1对519颗上颌第二磨牙进行CBCT图像分析发现，其中4根发生率为0.77%，3根中近颊根变异，占13.87%，而在519颗牙中4牙根且具有MB2的只有1颗。此变异可能与种族有关，不同地区调查研究显示4个牙根的发生率有所不同。Rouhani等对伊朗人的125颗上颌第二磨牙进行CBCT分析，发现2颗4个牙根的牙齿（1.6%），其中1颗4个牙根完全分开为双颊根双腭根，1颗为近颊根与近腭根融合。而Alavi等对泰国人268颗上颌第二磨牙的分析中没有发现具有4个牙根的牙齿。
在针对上颌磨牙腭侧双根发生率的研究中，杨博等收集了528例1957颗上颌磨牙的CBCT临床三维影像资料，发现上颌第二磨牙双腭根的发生率为1.12%，远远高于上颌第一磨牙（0.31%），且上颌磨牙双腭根的发生与性别、左右方位因素没有显著相关性（P>0.05），但此结构可能双侧对称发生。Alanin和赵薇等分别报道了1例双侧上颌第二磨牙均为4根的病例。Christie等根据牙根的分散程度将4个牙根的上颌第二磨牙分为3型（图3）。
图3双腭根的上颌第二磨牙颊面观
I型：具有2个分叉度大的、长且弯曲的腭根，颊根呈牛角形且分叉度小，4个分开的根尖孔可以在X线片上观察到；Ⅱ型：可以看到4个分开的牙根，但经常更短、趋向平行，具有颊、舌根形态，根尖孔圆钝，X线片颊舌向重叠，仿佛只有一个近中根和一个远中根；Ⅲ型：牙根内聚，MB、MP和DP根管与根部牙本质重叠，远颊根孤立甚至可能向远中分散。Baratto—Filho等在研究中发现1颗4个牙根的牙，其中1个带有2个根管的腭根在根尖部分与近颊根融合，建议把此牙归为Ⅳ型。本文中病例1属于I型，而病例2与以上分类均不同。
3.总结
充分掌握牙齿牙根解剖和根管系统结构是根管治疗术的前提。上颌第二磨牙位置靠后且解剖结构复杂，增加了根管治疗的难度。在进行牙髓治疗时，X线片影像可以提供参考，但其可能发生颊舌向重叠，不能准确清晰反应牙齿结构，而CBCT能提供三维空间图像，分辨率高，可以弥补二维x线射片的局限，准确观察牙齿解剖及根管形态，避免发生根管遗漏，提高变异根管的检出率。另外，使用根管显微镜观察髓室底，探查根管也有助于根管口的发现。总之，临床医生操作时一定要有牙根及根管可能发生变异的意识，以防止出现根管遗漏而导致治疗失败。
