上颌第二乳磨牙腭侧双根双根管病例分析
上颌第二乳磨牙根管形态及牙根数目存在变异情况，常见的为3根3根管，临床上也可见3根4根管报道，但基本为近中颊侧第二根管（MB2）。我们在临床上发现一罕见上颌第二乳磨牙腭侧双根、双根管（MP，DP）病例，报道如下。
1.病例报告
患者女，7岁，1周前曾因“右上后牙肿痛，有脓包3 d”在外院就诊。1月前曾有肿胀史，诊断为55慢性根尖周炎急性发作，行开髓治疗，治疗后疼痛减轻；现来我院就诊要求继续治疗。检查：55牙合面见暂封物，颊侧牙龈轻度红肿，扪之无明显波动感。叩（+），不松动，冷诊无反应。牙周无溢脓，颌面部未见明显肿胀。x线片示：55根尖区及根分叉下方牙槽骨见低密度影像，疑似4个牙根影像（图1）。
图1 术前x线片示55疑有4个牙根
治疗：55去暂封物，去净龋损组织，玻璃离子做近中假壁，上橡皮障，揭髓顶，显微镜下观察髓腔及根管，见近中、远中颊根及近中、远中腭根。测量根管工作长度，MP初尖锉为#10，工作长度11 mm；DP初尖锉为#25，工作长度14 mm；MB初尖锉为#20，工作长度12 mm；DB初尖锉为#20，工作长度13 mm。用#10～#40 K锉和H锉进行根管预备，30 mI/L过氧化氢液根管冲洗，拭干，CP棉球及玻璃离子暂封。1周后复诊，患者未诉不适。检查：55无叩痛，牙龈无红肿。以Vitapex进行根管充填（图2），x线片示两近中根管及远中腭根恰填，远颊根管糊剂超填（图3）。磷酸锌水门汀垫底，复合树脂充填。
图2 显微镜下见根管充填完成后的4个根管口
图3 术后x线片
2.讨论
本病例通过根管显微镜观察髓室底，可见患牙的4根管口形态呈以颊部两根管连线为底边的梯形，区别于有MB2的4根管上颌第二乳磨牙。通过腭侧两个根管走行方向的不同（指向两个渐行渐远的根尖孔），可以判断出这不是单腭根的双根管，而是两个独立的腭侧牙根。
治疗中发现，各根管的长度和直径并不相同，近中腭根不仅初尖锉更细，且根管口弯曲度大，进入时较为困难；可见变异的近中腭根十分细短弯曲，与其他3个根管显著不同。吕晶。31等发现1例上颌第二乳磨牙近中腭根，初尖锉为#20，可见变异的近中腭根，其根管形态也存在很大差异。上颌第二乳磨牙牙根数目和根管数目存在变异情况。张丽文的研究结果表明，腭侧双根（共4根管）的发生率为1.53%。文献中关于腭侧根管变异情况的病例报道并不多见，Kavanagh在1个离体上颌第---乳磨牙发现了近中腭根；Chhabra在1例成人滞留的上颌第二乳磨牙因治疗牙髓炎时发现有4个牙根（腭侧双牙根）和4个根管。
本病例中，我们通过拍摄术前x线片，对患牙牙根数目及根管形态进行初步了解：该患牙疑似有两个近中根影像，提示牙根及根管有变异可能。治疗中使用根管显微镜，大大提高了发现变异根管的效率，避免了遗漏根管；并且使患者免去了进一步被多角度投照的x线根尖片或CBCT等更大辐射剂量的检查。术前根尖片对乳牙变异根管的治疗有重要辅助作用，根管显微镜方便医生对于上颌第二乳磨牙各种牙根和根管变异类型进行探查，临床上可二者结合，尽量避免因遗漏根管造成的治疗失败。
