罕见双侧下颌第二、三磨牙水平阻生病例分析
牙萌出定义为牙齿从颌骨内发育位置向其功能位置在牙合平面上的轴向或牙合向移动。牙萌出干扰可能导致异位萌出、阻生、乳牙滞留和萌出停止等不良后果。下颌第二磨牙阻生发病率约为0.65%～2.0%。最常见的阻生形式为近中倾斜阻生，男性多见，常见于单侧下颌骨，通常与牙弓过短有密切关系。第三磨牙阻生则将为常见。但是双侧下颌第二、三磨牙均发生水平阻生则极为罕见。
阻生牙拔除是最常见的牙科手术之一。阻生牙相关的经典潜在三联并发症包括感染、临近牙损伤和囊肿形成，这些都是预防性拔除的正当理由。然而，下颌阻生牙的拔除与下牙槽神经损伤和下颌骨骨折等严重并发症密切相关。据文献报道，在全球范围内，第三磨牙拔除过程中下牙槽神经损伤的发生率约为0.5%～8%，永久性神经后遗症约占0.01%～2%。同时，25岁以上的患者中阻生第三磨牙拔除后出现下颌骨骨折的风险也相对较高。下颌第二、三磨牙水平罗列阻生的拔除，其术后神经症状及骨折风险更加难以估计。本文将报道拔除双侧下颌第二磨牙和第三磨牙罗列水平阻生的病例1例，并结合文献分析提前干预措施预防此类罕见病的发生。
1.病例报告
患者，男性，17岁。因双侧后牙不齐数年来诊。口内检查：右上、左上、右下均有1颗前磨牙缺失，双侧下颌第一磨牙远中均可见近中阻生磨牙，双侧下颌第一磨牙远中面无龋坏、无吸收。其他未见明显异常。曲面断层片示左下前磨牙根尖可见牙瘤，双侧下颌第二、第三磨牙均为近中水平阻生（图1）。
患者及家属否认有特殊疾病史及家族遗传病。考虑阻生牙牙根与下牙槽神经关系紧密，双侧下颌角区域下缘剩余骨量非常少。向患者说明情况后，患者同意住院全麻手术治疗。与患者及家属签署手术同意书，并择期处理左下前磨牙区牙瘤。全麻下拔除双侧下颌第二、第三磨牙4颗阻生牙齿，使用动力系统分牙去除阻力后，分块拔除，并刮除牙囊（图2），严密缝合关闭拔牙创面。
术中术后未出现下颌角骨折，术后第1天患者双侧面部肿胀，左下唇麻木感。术后1周拆线，伤口愈合好，术区无肿胀，但仍诉左侧下唇麻木。术后2月下唇麻木感消失。
2.讨论
阻生是指由于临床或影像学检查可见的萌出路径上物理障碍引起的牙萌出停止。可能与牙列拥挤、多生牙、牙瘤和牙源性肿瘤等物理阻碍相关，或者是由于异位萌出路径所引起。牙弓长度增加并非与第二磨牙萌出是一致的，而这种环境下第二磨牙更容易阻生。在临床上，第二磨牙阻生明显影响患者咀嚼功能、美观，增加第一磨牙远中面龋齿和吸收的风险。
本病例报道1例非常罕见的双侧下颌第二磨牙和第三磨牙水平阻生与多颗前牙缺失的病例。该患者无相关病史或全身综合征却有多颗牙受影响较为罕见。多数第二磨牙阻生，即超过正常萌出时间还未萌出时，仅能通过影像学检查确认;且发生阻生的病因还不清楚。也没有明显的物理障碍阻止牙萌出，可能与4颗牙齿的萌出路径异常有关。明显牙列拥挤是现在已确认的原因之一。
研究表明阻生第二磨牙邻近的第三磨牙很少缺失。然而，尚无研究表明第三磨牙存在和第二磨牙阻生存在必然关系。相比于远中、垂直阻生，近中阻生更加常见。根据Angle错牙合畸形分类，AngleII类最为常见。本病例中，第二磨牙和第三磨牙同时存在且为水平阻生，第一磨牙的咬合关系为远中错牙合。水平阻生第二磨牙恢复到正常的咬合关系相对较为困难。
年轻患者在牙齿移动90°的过程中，不可避免的出现牙槽骨吸收，甚至出现牙根外漏导致移动失败。年长患者难度更大，有报道提出，26岁以上患者恒牙移动幅度应控制在4mm以内。查阅以往病例报告，仅发现杨驰教授团队报道将2例单侧水平阻生第二磨牙移动到咬牙合关系平面，并获得良好咬牙合关系，但前提是去除患侧第三磨牙。
若本例患者在13岁拍摄X线片就可能发现低位第二磨牙已经进入异常萌出位置，可能有机会早期干预，进行矫正治疗;或许能在去除第三磨牙干扰的前提下保留第二磨牙。在13岁以后萌出停止，下颌第二磨牙再萌出的可能性就很小了。因此，14岁第二磨牙仍没有萌出应及早检查。早期治疗中，多学科治疗是非常必要的，涉及到正畸和外科治疗;因诊断和第二磨牙的位置的不同，现在尚无明确的第二磨牙水平阻生的规范治疗方法。
