暴力撞击后腹主动脉夹层致髂总动脉闭塞病例分析
主动脉夹层多发生于腹主动脉上段及胸主动脉，是主动脉的血流急速冲击动脉内膜，导致内膜破裂，血流进入动脉管壁中或外层，将主动脉管壁撕裂成内外两层的急性疾病。主要病因为高血压、马凡综合征、动脉粥样硬化、外伤。车祸或者高能量损伤时血流急速减慢产生高压波、脊柱的撞击是钝性主动脉损伤最可能的受伤机制。腹主动脉下段及髂动脉的夹层少见。2019年1月14日，我科收治1例暴力撞击后腹主动脉夹层致髂总动脉闭塞病人，报道如下。
临床资料
病人，男，54岁，因“交通事故致左大腿肿痛、畸形、活动障碍3h”。入院体检：体温为36.5℃，心率为98次/min，血压为90/60mmHg，呼吸为27次/min。病人神志清楚，对答切题。腹部平软，无压痛、反跳痛，全身多处软组织挫擦伤。双上肢活动良好。左大腿中下段肿胀、畸形，局部压痛明显，有反常活动及骨擦感，左膝关节、髋关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血循环好。左下肢余部位感觉活动良好。右下肢活动良好，无压痛叩击痛，未触及骨擦感及异常活动。双下肢末梢血循环可。X线检查结果提示左股骨中下段粉碎性骨折，右股骨、胫腓骨质未见明显异常。血、尿、便三大常规实验室检查未见明显异常。病人既往体健，否认心脏病、高血压等病史，否认手术及既往外伤史。长期吸烟史20年（1包/d），少量饮酒史。入院诊断：①左股骨中下段粉碎性骨折；②全身多处软组织损伤；③失血性休克。病人入院后予心电监护、左股骨髁上骨牵引，同时予补液扩容、止痛、止血对症处理。入院4h后，病人诉右下肢酸胀感，由于右下肢未见骨折，故暂考虑软组织损伤可能，予加强药物止痛，但效果不佳。1月15日凌晨，病人右下肢极度酸痛，烦躁不安，无法静卧。触摸右下肢皮温稍低，足背动脉未触及搏动。故予急查腹部及双下肢血管彩超，结果提示：①腹主动脉、双侧髂总动脉、右侧股动脉多发软硬斑块形成并管腔不同程度狭窄，其中右侧髂总动脉闭塞；②腹主动脉（L2/3椎层面）异常，考虑假性动脉瘤，待排夹层动脉瘤；③右侧股总动脉、股浅动脉内-中膜毛糙增厚伴多发粥样斑块形成；④右侧下肢动脉搏动指数降低；⑤左侧股动脉未见明显异常；⑥双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉未见明显异常。进一步行CT血管造影（CTA）检查示：①腹主动脉、双侧髂总动脉、右侧股动脉多发软硬斑块形成并管腔不同程度狭窄，其中右侧髂总动脉闭塞；②腹主动脉（L2/3椎层面）异常，考虑假性动脉瘤，待排夹层动脉瘤（图1a）。诊断：①左股骨中下段粉碎性骨折；②腹主动脉夹层；③右侧髂总动脉闭塞；④腹主动脉、双侧髂总动脉、右侧股动脉多发软硬斑块；⑤全身多处软组织损伤；⑥失血性休克。完善各项术前检查未见明显手术禁忌，局麻下行“右髂动脉+腹主动脉腔内成形术”，术中造影见腹主动脉于髂总动脉开口处出现夹层，夹层内壁向内膨隆，闭塞右侧髂总动脉入口（图1b）。植入支架（图1c），而后右侧髂总动脉通畅（图1d）。
术后返回病房，病人诉右下肢酸痛感明显减轻。体检：生命征平稳，右下肢无压痛，皮温正常，触及右侧股动脉、足背动脉搏动良好。术后予低分子肝素钠抗凝、止痛等对症处理。待术后14d，左大腿肿胀消退，术前检查未见明显手术禁忌，予硬膜外麻醉下行“左股骨骨折切开复位钢板内固定术”。术后继续予消肿、止痛，伤口换药处理，伤口愈合后出院。出院继续口服利伐沙班6个月。门诊定期随访无异常。
讨论
腹主动脉夹层是累及膈肌水平以下的主动脉夹层，按发病机制可分为两种：①孤立性腹主动脉夹层，其动脉破口位于腹主动脉；②继发于胸主动脉夹层，病变破裂口位于胸主动脉中膜并延续撕裂至腹主动脉。腹主动脉分型主要根据动脉破口位置分为3型：Ⅰ型，动脉破裂口位于腹腔干开口处；Ⅱ型，动脉破口位于腹腔干与肾动脉之间；Ⅲ型，破口位于肾动脉开口以远处的动脉。腹主动脉下段及髂动脉的夹层较少见，仅占动脉夹层的1.3%。腹主动脉下段及髂动脉夹层的临床表现常不典型且缺乏特异性，易被误诊漏诊，一般表现为腹部痛、腹股沟区疼痛、血便、下肢缺血，下肢放射痛极其罕见。目前针对主动脉夹层的治疗方法主要有直筒型覆膜支架、远端限制性支架、假腔封堵技术、内脏动脉支架置入、改建开窗支架技术等，但尚无统一的临床指南及专家共识。
本例为罕见病例。病人因外伤入院，入院诊断为左股骨中下段骨折，但病人主诉右下肢疼痛，X线检查未见右下肢明显骨折征象，右下肢无明显肿胀、瘀斑等外伤表现，若按“软组织损伤”考虑，则将导致严重漏诊，甚至右下肢长期血管闭塞导致下肢缺血坏死。回顾其病史，既往长期吸烟史，腹部CT可见多发血管粥样斑块及钙化影，入院前遭受车祸暴力撞击后右下肢疼痛、静息痛，右股动脉、足背动脉搏动减弱。进一步行CTA检查后明确腹主动脉下段夹层、右髂主动脉闭塞，导致右下肢缺血性疼痛。病人因“左股骨中下段粉碎性骨折”入院，很多骨科临床医生往往关注骨折及手术，而忽视病人生命体征的细微变化。该病人入院时心率为98次/min，血压为90/60mmHg，虽然神志清楚、言语清晰，但休克指数（心率/收缩压）为1.09（大于1），病人已进入休克代偿期，预估失血量超过1000ml。虽然股骨骨折可能存在大量隐性失血，但我们不能忽视“复合性损伤”的可能，应对病人头胸腹部进行检查，确定是否存在其他脏器损伤的可能，一但发现其他失血因素，应及时干预治疗及专科会诊治疗，避免不良后果。临床医生在诊疗过程中不应局限于表象及自身专业限制，应严格查体及询问病史，不能放过有疑问的症状体征，完善各项检查，以防漏诊。
