一例褐黄病性全身多发骨关节病病例分析
临床资料
患者男性，70岁，因全身多关节疼痛20年，左膝加重1年入院。患者自述近20年来相继出现背痛、僵硬感和驼背，双膝、双髋、双肩关节疼痛，活动受限，需拄拐行走。1年前患者感左膝关节疼痛加重，活动明显受限，口服西乐葆等消炎镇痛药症状未见明显缓解，严重影响正常生活。既往高血压病史10年，口服珍菊降压片，血压控制尚可。
体格检查发现全身皮肤及巩膜可见黄褐色素沉着(图1)，脊柱侧弯，后凸畸形，颈胸腰椎活动度差，左膝呈屈曲畸形，活动范围(ROM):30°～85°，右膝ROM:0°～90°，左髋前屈后伸活动受限，右髋活动稍受限，双肩关节前屈、外展受限。化验血、尿常规正常，血沉、C反应蛋白、抗O、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽指标均正常或阴性。术前X线片显示患者双膝、双肩关节面骨赘增生，关节间隙狭窄，大量游离体形成；左侧股骨头塌陷变形，关节间隙狭窄；脊柱侧弯畸形，椎体周缘骨赘增生，椎间隙狭窄(图2)。完善入院检查后，初步诊断全身多发性骨关节炎(重度)。
在全麻下行“左侧人工全膝关节置换术(TKA)”，术中切开皮肤、皮下组织见关节囊表面黑褐色改变，进一步切开关节囊发现髌骨及股骨滑车软骨、游离体均呈黑褐色，可见大量黑色颗粒沉积，近煤炭状(图3)。予以人工全膝关节表面置换术(德国LINK-PS)。左膝滑膜、股骨髁术后病理结果显示破碎滑膜上皮增生，小片的片状骨沉积，软骨增生，骨小梁稀疏。术后X线显示假体位置良好(图4)。收集患者晨尿后静置24h后颜色变深，呈褐黄色(图5)。术后6月随访患者左膝疼痛症状明显缓解，左膝活动度良好，建议其进一步行左髋关节、右膝关节手术，患者因经济条件原因拒绝。
讨论
褐黄病也称黑尿病，是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢性疾病，人群发病率约为1/25万～1/100万。由于体内1，2-尿黑酸双加氧酶缺乏导致酪氨酸代谢途径受阻，中间产物尿黑酸不能被正常代谢而在体内长期集聚，从而形成色素样聚合物。尿黑酸可沉积于皮肤、眼、耳、肌肉骨骼系统，以及心脏瓣膜，还可以形成尿酸结石。当沉积在皮肤、眼，可导致皮肤、巩膜颜色变暗，色素沉着。尿黑酸可作为一种化学刺激因子，致使组织的炎症反应，沉积在结缔组织中可引起胶原被破坏，产生裂隙，而骨骼肌肉系统的关节软骨和肌腱等组织被病变累及时，关节软骨可发生明显退变性改变，称为褐黄病性关节病，它是一种致残性关节病。褐黄病性关节病在关节疾患中所占比例极低，容易引起误诊为骨关节炎，诊断主要靠临床症状及影像学表现来确诊，术中可发现组织中有病理性色素沉积。
临床上应注意将其与骨关节炎及血友病、免疫性疾病等继发性关节炎相鉴别。褐黄病通常累及脊柱和髋、膝等承重大关节，也可累及肩关节和肘关节，表现为早发并迅速进展的退行性关节病。通常脊柱最先受累，开始仅累及少数节段(腰椎多见)，表现为持续性背部疼痛，休息时也不能缓解，随着病程长期进展，可累及整段脊柱；严重时可出现椎体间隙消失、椎体融合等类似强直性脊柱炎样改变。外周大关节受累一般晚于脊柱，约在脊柱受累10年之后。膝关节最常被累及，有的患者可表现出半月板最先受累，在行关节镜检查时发现半月板颜色的改变得以确诊，其次是髋关节和肩关节。外周大关节受累的临床症状类似骨关节炎症状，表现为关节外翻或内翻畸形、行走或静息时疼痛。与一般退变性关节病相比，褐黄病性关节病患者发病时间较早，多在40岁左右即发病，男性多于女性，比例约为2∶1。近一半的黑尿病患者会进展到严重的骨关节炎改变，在60岁左右需要进行髋、膝、肩关节的关节置换术。
目前尚无明确有效的方法可以阻止或逆转褐黄病性关节病的病程进展，口服维生素C和尼替西农可用以改善尿黑酸代谢，人工关节置换术是治疗终末期关节病的金标准。因此准确诊断、对终末期关节疾患进行有效治疗便成为关键，尿液标本中有无黑尿酸是诊断褐黄病的金标准，基因诊断技术有望将来被用于准确诊断及遗传咨询。本例患者脊柱、髋关节、膝关节、肩关节均有明显受累，呈类似重度多发性骨关节炎改变，确属罕见。此次以膝关节疼痛活动受限为主诉就诊，术前应充分评估，避免遗漏。与患者充分沟通病情后，因经济条件有限，先期行膝关节置换，如果患者经济条件允许，对疾病充分认知，患者左股骨头塌陷变形，髋关节活动受限，活动有摩擦音，可先行髋关节置换，其优势在于早期获得良好的髋关节功能，以利于后期膝关节置换时更好的进行膝关节功能锻炼。Karaoglu对1例重度褐黄病性膝关节炎男性行TKA的55岁男性患者随访10年，患者膝关节功能良好，无再发明显疼痛，疗效满意，复查X线片示假体位置良好。
PierceTP通过总结褐黄病骨关节病行TKA术后随访，得出对于累及膝关节有症状且有手术适应症时，不应考虑手术并发症而推迟手术时间，但是其与常规膝骨关节炎患者行TKA的预后结果尚缺乏对比研究。
