鼻咽癌放化疗后卵巢组织冷冻及自体原位移植成功病例...
鼻咽癌放化疗后卵巢组织冷冻及自体原位移植成功病例分析
1 病例报告
患者，32 岁，因鼻咽癌放、化疗后 4 年发现肿瘤复发行生育 力保存，于 2012 年 7 月 26 日就诊中山大学附属第六医院生殖 医学中心。2008 年患者因鼻咽癌( 未分化型非角化性癌，T1N2 M0，Ⅲ期) 行顺铂+依托泊苷方案化疗 4 疗程，末次化疗时间为 2008 年 9 月 17 日。同期行鼻咽部放疗共 35 次，剂量＞70 Gy。 2012 年正电子发射计算机断层显像提示患者骶骨、左侧骶髂关 节转移，遂就诊本科室要求行生育力保存。行阴道 B 超检查示: 右侧卵巢 20 mm×15 mm，左侧卵巢 21 mm×17 mm，双侧共 7 枚窦 卵泡。患者就诊时月经规则，末次月经为2012 年7 月9 日，月经周 期 30 天，经期 5 天，无痛经，生育史 G0P0。患者诉对“甘露醇”药 物过敏，余既往史无特殊。父母体健，无“鼻咽癌”等家族史。 完善相关术前检查、排除手术禁忌证后，患者于 2012 年 7 月 31 日行腹腔镜下右侧卵巢获取术，并行卵巢组织冷冻。腹腔 镜下见: 盆腹腔内未见占位性病变。肉眼观未见肿瘤转移灶。 子宫前位，正常大小，活动佳，双侧卵巢、输卵管外观正常。用手 术剪剪除右侧卵巢约 3 cm×2 cm 大小的组织，卵巢组织离体后， 在 0℃ ～4℃环境下转运至培养室。0. 9%氯化钠液冲洗切除的 卵巢组织，去除周围的血液，擦干卵巢表面的 0. 9%氯化钠液，以 免切割时滑动。将四方形切割框置于卵巢表面，用手术刀沿切 割框切割卵巢组织，深达 1 mm，获得 1 cm×1 cm×1 mm 的卵巢皮 片。再将复温至室温的平衡液( 15 ml) 置入 60 mm 皿中，将分割 好的卵巢皮片组织置于该皿中 25 分钟。然后将复温至室温的 15 ml 冷冻液( cryotissue vitrification Kit，KITAZATO，日本) 置入 60 mm 皿中，将卵巢组织从平衡液取出，用无菌纱布吸掉卵巢组 织表面多余的平衡液后放在冷冻液的表面上。在冷冻液中平衡 充分 15 分钟后，卵巢组织会降到冷冻液底部。将卵巢组织放到 载体上，用无菌纱布吸掉多余冷冻液，快速置入液氮中。最后将 载体置入外管套中并旋紧，置入液氮罐。该患者共冷冻 16 片卵 巢组织。术后患者恢复好，于当天离院。出院诊断: ①鼻咽癌复 发骨转移; ②右侧卵巢部分获取术后。 患者于 2012 年 8 月 3 日起开始“西妥昔单抗双周方案”与“吉 西他滨+顺铂方案”化疗 5 个疗程，治疗中出现闭经。2012 年 12 月 18 日至 2013 年 1 月 29 日行骶骨局部放疗，总剂量 67 Gy 共 31 次。 2013 年 8 月患者完成放化疗。2013 年 8 月 12 日本中心复诊行性 激素检测: 抗苗勒管激素( AMH) 0. 015 ng /ml，卵泡刺激素( FSH) 57. 11 U/L，黄 体 生 成 素 ( LH ) 22. 34 U/L，雌 二 醇 ( E2 ) 18. 35 pmol/L。2015 年 3 月 9 日 CT 检查提示右下肺背段小结节， 新发，可疑转移瘤。遂行细胞因子诱导的杀伤细胞免疫治疗并行 抗 PD-1 抗体纳武单抗( nivolizumab，180 mg) 治疗 5 个疗程。2015 年末患者结束放化疗治疗，后定期复查未提及明显异常。患者于 2018 年 2 月于本生殖中心复诊行卵巢功能评估。患者诉阴道分泌 物少，无明显围绝经期症状。2018 年 2 月 9 日行性激素检测: AMH 0. 02 ng /ml，FSH 41. 47 U/L，LH 27. 67 U/L，E218. 35 pmol/L。阴道 彩超检查提示: 右侧卵巢未见显示，左侧卵巢大小约 8 mm×6 mm× 5 mm。子宫大小 30 mm×25 mm×17 mm，内膜厚 2. 5 mm。患者于 2018 年 2 月起服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片行激素替代治疗 至 2018 年 4 月停止。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片停药后复查性 激素: FSH 28. 69 U/L，LH 18. 1 U/L，E218. 35 pmol/L。肿瘤专科建 议患者可行卵巢移植手术。经与患者签署知情同意书后，遂于 2018 年 4 月 18 日行腹式卵巢组织移植手术。 核对患者姓名后，在液氮中去掉载体外管套，1 秒钟内快 速将载体置入 37℃ 解冻液中。在组织片自动从载体上脱落 后，取出载体，组织片依次置于解冻液、冲洗液中。然后转入培 养液中，等 待 临 床 移 植，并留取单片卵巢组织送病理检查 ( 见图 1) 。患者气管插管全身麻醉，取耻骨上缘作一长约 10 cm 的正中纵切口，依解剖层次进入腹腔: 见子宫前位，正常大小， 表面光滑，左侧卵巢 20 mm×20 mm×10 mm，右侧卵巢缺如( 曾 行右侧卵巢组织获取并冷冻) ，双侧输卵管外观未见异常。用 组织剪剪除左侧卵巢表面皮质，暴露出髓质面积约 20 mm×15 mm，持续用肝素 0. 9%氯化钠液冲洗创面，显微双极电凝表面 渗血，10 mm×10 mm 皮质片( 5 片) 用 6－0 可吸收线两边各间断 缝 1 针固定。于右侧髂窝血管丰富区域均匀铺开卵巢组织皮片 ( 10 片) 。左侧卵巢皮质( 切除) 、右侧切除卵巢皮质片 1 块送病 理检查。病理回报: 卵巢组织，未见恶性成分。术后 4 天患者恢 复好，准予出院。出院诊断: ①卵巢早衰; ②鼻咽癌骨转移放化 疗后; ③卵巢组织异位移植术后( 左侧卵巢+右侧髂窝) 。
术后患者定期复诊行卵巢功能评估。具体性激素 水平变化见图 2。2018 年 9 月 11 日( 约术后 5 个月) ， 患者出现阴道少量流血，B 超检查提示子宫内膜 7 mm， 暂未见明确卵泡声像。性激素检测: FSH 38. 4 U/L，LH 34. 76 U/L，E288. 81 pmol /L。患者诉阴道分泌物增多。 2018 年 10 月 29 日患者诉月经来潮，遂行性激素检 测: AMH 0. 04 ng /ml，FSH 9. 95 U/L，LH 8. 32 U/L，E2 139. 46 pmol /L。经阴道超声检查提示子宫大小 39 mm×25 mm×17 mm，内膜厚约 5 mm，左侧卵巢大小 17 mm×13 mm×8 mm，见一窦卵泡 8 mm×7 mm，见图 3。 对患者定期随访，患者诉 2018 年 10 月至 2020 年 3 月，月经周期 30 ～ 90 天，行经时间 4 ～ 9 天。2020 年 1 月 16 日，患者行性激素水平检测示: FSH 7. 8 U/L，LH 6. 74 U/L，E2 213. 96 pmol /L。
2 讨 论
2.1肿瘤患者生育力保存的必要性 在中国，每年新发恶性 肿瘤超过 400 万例，随着分子靶向药物及新的肿瘤免疫治疗的 问世，肿瘤患者的生存期明显延长，患者对生活质量的要求也 在逐渐提升。据统计，在年轻肿瘤患者中有 70%的患者有生育 要求［1］。而肿瘤的治疗中往往伴随着生育力的损伤与丧失，化 疗和放疗会引起卵巢功能不全。放化疗对卵巢功能与生育力 造成明显的影响。化疗对各级卵泡的损伤程度不同，其主要损 伤分裂活跃的细胞，例如成熟期卵泡以及颗粒细胞。无论卵泡 径线大小，放疗对卵子具有直接毒性，2 Gy 的剂量会导致约 50%的卵泡丢失［2］。巴塞罗那国际生育保存学会( ISFP) 、欧洲 人类生殖与胚胎学会( ESHＲE) 、美国生殖医学会( ASＲM) 2015 年专家会议建议向所有希望保留其生育能力的个体提供目前 可供选择的生育力保存方案建议［3］。及时向生殖专家征求生 育力保存的意见也变得至关重要。
2.2卵巢组织冷冻是有效的生育力保存方法 生育力保存技 术主要包括卵子冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻。相较于传统 的卵子冷冻及胚胎冷冻，卵巢组织冷冻技术具有独特的优势。 卵巢组织冷冻是青春期前儿童的唯一生育力保存方式，也是激 素依赖肿瘤患者与无法推迟肿瘤治疗患者的最佳生育力保存 方式［4］。冷冻卵巢组织经解冻再移植在盆腔原位或其他异位， 例如皮下、腹腔，具有恢复生育能力还可以恢复女性的生殖内 分泌功能，因此相较于卵子冷冻与胚胎冷冻具有更多的优势。 卵巢组织冷冻与移植在世界范围内应用于生育力保存已经突破了实验阶段［5］。2004 年 Donnez 等［6］ 报道了全球首例卵巢 组织冻存移植后活产健康后代病例。卵巢组织冷冻与移植发 展至今，全世界范围内有超过 130 余例的活产报道［7］，但是女 性生育力保存尤其是卵巢组织冷冻及移植在我国处于起步阶 段。近年来国内陆续开展卵巢冷冻移植的报道，如北京妇产医 院报道完成 4 例冻融卵巢组织移植手术，但至今全国范围内尚 无肿瘤患者放化疗后移植卵巢活产报道［8］。
2.3肿瘤患者卵巢组织冷冻时机 据报道卵巢冷冻与移植的 活产率已达 30%［9，10］。生育力保存最主要的适应证为有生育 需求的肿瘤放化疗患者。生育力保存应在卵巢暴露于放化疗 之前卵巢功能正常时进行［11］。对于已暴露于化疗的肿瘤患 者，不建议行卵子冷冻或者胚胎冷冻，而建议行卵巢组织冷 冻［11］。但也有研究提示烷化剂治疗后行卵巢组织冷冻较烷化 剂治疗前存活卵子数目明显降低。提示化疗后行卵巢组织冷 冻较化疗前行卵巢组织冷冻进行冻融卵巢组织移植更具有难 度。而本中心报道这例鼻咽癌患者已完成整个肿瘤放化疗疗 程后 4 年，因肿瘤复发行卵巢组织冷冻。本例患者也是我国第 1 例化疗后行卵巢组织冷冻及冻融移植的病例。患者曾采用 顺铂+依托泊苷方案化疗 4 个疗程。本中心 2012 年尚未开展 AMH 检测项目，凭借窦卵泡数目推测患者的卵巢功能具有一 定的缺陷，但对这例病例仍具有临床参考价值，提示化疗后如 果患者卵巢功能处于正常范围仍推荐患者行卵巢组织冷冻。 冻融卵巢移植后内分泌恢复时间大约为 3. 5～ 6. 5 个月［12］。本 例患者自移植后第 5 个月出现子宫内膜增厚随即突破性出血， FSH 及 LH 进行性地下降，自第 6 个月起性激素恢复正常。而 2012 年本中心完成的第 1 例同卵双胎患者间直接新鲜卵巢组 织移植后 3 个月即恢复内分泌功能及月经，这可能是与冷冻卵 巢组织复苏与再灌注损伤有关，也可能跟患者冻存卵巢接受过 化疗相关。本病例提示对于冻融卵巢移植患者，尤其是经化疗 后或冷冻前卵巢功能减退患者，移植术后可能需要延长观察时 间，忌过早评判卵巢移植效果。
2.4卵巢移植部位 对于移植部位的选择，借鉴既往国外的 病例报道，成功率高的多为原位移植，患者在接受移植手术前 相当长的时间内，性激素的结果均显示与卵巢早衰表现无异， 故考虑左侧卵巢在多次放化疗后已无功能，只需考虑如何保证 移植的卵巢皮片功能恢复的问题。由于该患者左侧卵巢已萎 缩到正常大小的三分之一，去皮质后没有足够的面积容纳右侧 卵巢皮片，只够容纳 4 片。为保证手术效果，我们将另外剩余 的皮片移到对侧血运丰富的部位。对于移植到腹膜后的皮片， 我们将皮片完全充分贴合创面，以上做法目的在于利于血管新 生，同时我们将皮片的皮质面对腹腔，利于其排卵排到腹腔内; 患者腹腔的微环境与原始状态相似，当皮片存活有排卵时，也 易于取卵。 本病例的成功提示综合患者的年龄、化疗方案、化疗周期 剂量因素及明确进行卵巢功能评估后，如果患者卵巢功能尚处 于正常范围，即使已完成化疗周期也可进行卵巢组织冷冻。因 为这类病例在世界范围内仍缺乏足够数据，仍需要进一步的数 据积累与研究讨论。
参考文献略。
