下颌支内阻生第二磨牙自体移植病例报告
自体牙移植是将牙从一个位置移植到同一个体的另一位置（或同一位置），包括传统移植、牙槽窝内移植和意向再植。其中，传统移植最为常用，即将埋伏、阻生或萌出牙转移到其他缺牙部位牙槽窝内或手术制备的牙槽窝内。成功的移植牙具有诱导牙槽骨生长的潜在能力，维持牙槽骨和龈缘的高度，保持牙列完整并可随正畸移动。文献报道，自体牙移植术的成功率为84%~100%。因此，对于满足适应证的缺牙患者，自体牙移植将是一种相对安全、经济、实用和可行的修复方法。本文报道1例成功将下颌支内阻生第二磨牙自体移植至原第二磨牙缺失位置的病例。
1.病例报告
男，22岁。主诉：右面部肿胀、疼痛、不适1个月。专科检查：47缺失、17伸长约1mm，咬合关系良好。全口曲面体层片及牙科CT（图1）检查提示：47、48埋藏于右侧下颌支内，47紧贴下颌神经，48根尖弯曲；46远中牙槽骨致密影，右侧翼突及左侧髁突异常骨性突出。
初步诊断：①47、48埋藏阻生牙；②右侧翼突、左侧髁突骨质增生。入院完善术前相关检查，经术前讨论，在全麻和BrainLAB导航系统导航下行“47、48埋伏阻生牙拔除术、47移植术，右侧翼突骨质切除术”。左侧髁突异常骨性突出不做特殊处理，予以观察。
图1 术前锥形束CT所见
将患者的CT数据导入导航系统软件，进行手术设计（图2A）。利用数字化外科和计算机辅助快速成型技术（CARP），将患者右侧下颌骨、埋藏阻生47按1∶1打印成树脂模型（图2B），便于体外模拟手术过程和术中试植。
图2 术前准备。A.导航系统手术设计；B.右侧下颌骨及47模型
患者在全麻下进行手术。在患者颅顶安装导航仪接收器，连接导航系统。用导航仪探针成功定位右侧翼突，将其凿断、剥离后取出。然后定位47、48埋伏阻生牙，设计右侧下颌支埋伏阻生牙表面截骨线，用超声骨刀去除47、48表面骨质，以骨磨研磨成骨粉备用。充分暴露47、48后挺松取出，根据冠、根形态选择47为供牙（图3A），将其放入生理盐水中备用。用低速手机和超声骨刀预备47牙槽窝，以47模型进行试植。试植满意后，将47植入牙槽窝内，将自体骨粉植入移植牙的远中及颊侧骨缺损区，覆盖生物屏障膜（海奥生物膜，烟台正海生物技术有限公司），缝合牙龈及附加黏膜切口。调整明显咬合高点后，用流动树脂加百强固位纤维粘结固定45、46、47共3颗牙（图3B）。1周后复诊，伤口愈合良好，咬合关系尚可（图3C），即刻动度I度，拆除口内缝线。拍摄47数字化牙片（RVG），骨缺损得到填充修复（图3D）。但因开口受限，无法对47牙按期进行根管治疗，嘱患者进行开口训练。
图3 牙移植步骤。A.供牙；B.固定；C.术后咬合关系；D.术后1周RVG所见
2.结果
6个月后复诊，检查示开口度约4.5 cm，47牙体组织完好，冷诊（-）、探诊（-）、叩诊（-/+），不松动，周围牙周组织愈合良好，颊舌侧黏膜未见窦道（图4A）。咬合关系良好。遂对47进行显微镜下根管预备，内置氢氧化钙糊剂暂封。封药1个月后复诊，使用AH-plus糊剂加大锥度牙胶进行根管充填，RVG检查示根充良好（图4B），暂封。1周后以光固化树脂永久充填，调抛光。术后1年复查，检查示47根管治疗术后冷诊（-）、探诊（-）、叩诊（-），不松动，周围牙周组织愈合良好，颊舌侧黏膜未见窦道。咬合关系良好。RVG检查示47周围骨质良好（图5）。患者移植术后无不适，对治疗效果非常满意。
图4 移植牙口内情况(A)及根管充填后RVG(B)
图5 移植术后1年RVG表现
3.讨论
随着微创拔牙、显微根管治疗及根管外科技术的发展，规范化自体牙移植技术日趋成熟，移植的成功率也越来越高，为修复缺牙患者提供了一种选择。相对种植、冠桥和活动义齿等修复，成功的自体牙移植有牙周膜，能诱导成骨和牙龈乳头形成，从而有效恢复患者的咀嚼功能和美观。总结该病例，有以下几个特点。
（1）废物利用，恢复功能。该手术在不损伤、预备邻牙和没有特殊仪器、设备及材料的条件下，仅仅利用自体阻生牙修复牙列缺损，恢复了可接受的美观和咀嚼功能。利用取下的自体骨制备成骨粉，充填在移植牙颊侧和远中骨缺损区，保证了移植牙的初期稳定性，牙槽突高度得以保持，提高了移植成功的可能性。
（2）精准技术，微创操作。本病例利用计算机辅助设计和计算机辅助快速成型技术（CARP），术前在计算机上设计手术方案、模拟手术过程，制作、打印供牙和颌骨模型，用模型试植、比量，减少了供牙离体时间和对牙周膜的损伤；术中用导航系统精确定位阻生牙和测量牙槽窝，用超声骨刀精准切割、去骨，大大缩短了手术操作和供牙离体时间，为微创、快速、完整拔除供牙，精准预备受牙窝和移植成功奠定了基础。
（3）节省时间，经济实用。本病例即拔即移植，治疗时间短、患者痛苦小、花费低，且不需要昂贵的仪器设备和辅助人工材料。牙根发育完全的自体牙移植，一般术后2周开始做根管治疗、术后8周内完成。根管治疗结束、拆除固定装置后，移植牙即可承载软食，逐渐过渡到正常饮食。该患者因同期行右侧翼突骨质切除术，术后开口受限，6个月后才开始做根管治疗，术后7个月完成根管治疗。
（4）新型材料，方便舒适。用固位纤维将移植牙弹性固定于邻牙上，既维持了移植牙的初期稳定性，又保留了移植牙的一定动度，有利于移植牙的快速愈合。固位纤维带固化前非常柔软，可塑性好，可与牙紧密贴合；固化后粘结牢固，具有一定弹性，且对移植牙无压力。纤维带操作方法简单、拆除方便，具有良好的生物相容性，美观、舒适、易清洁。目前，作为一种安全、可预测的操作，自体牙移植术正逐渐被广大患者所接受，也被越来越多的口腔医师认可和推荐。
