一例地高辛中毒病例分析-1
地高辛是一种强心药，治疗量与中毒量接近，临床上有5%~51%的住院患者在服用地高辛后发生地高辛中毒。尽管地高辛的总使用量已有所下降，但因地高辛中毒而入院的患者数量并未随之下降。本文中的患者表面上看是地高辛中毒，但真相却没这么简单。
病例简介
现病史：男性，73岁。主诉：间断胸痛8年，喘憋伴恶心呕吐2天。患者入院前8年间断出现胸痛，伴喘憋、胸闷心悸，多在情绪激动或疲劳后出现，伴大汗，发作后多次就诊于当地医院，行冠脉造影检查以及心脏彩超、Holer检查后考虑“心力衰竭、扩张型心肌病、心房颤动、三度房室传导阻滞”。出院后口服阿司匹林、欣康、地高辛等治疗。2天前无明显诱因出现夜间喘憋，不能平卧，伴恶心、呕吐，食欲减低。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲差，二便如常，体重下降。
既往史：高血压病史11年，平素口服安博诺、氨氯地平降压。糖尿病病史10年，平素未规律检测血糖，血糖控制不佳。脑梗死以及脑出血病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族疾病病史。
查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界叩诊扩大，心音有力、律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，未可闻及心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
诊治过程
1. 实验室检查
血常规：WBC 4.63×10^9/L、RBC 4.30×10^12/L、Hb 138g/L、PLT 156×10^9/L、N 84%；心肌酶与心肌损伤标志物： CK 67 U/L，CK-MB 11 U/L，TNI 0.193 ng/ml；NT-proBNP >3150 pg/ml，D-D 331 ng/ml，尿常规：酮体1+，尿白蛋白-；便常规（-），肾功能：尿素11.77 mmo/L，肌酐105.3 umo/L、电解质、肝功能、游离甲功未见异常。
2. 其他辅助检查
图1 入院心电图：心室率41次/分，心律齐。心房颤动伴三度房室传导阻滞
图2 入院后3小时心电图：心室率43次/分，心律齐。心房颤动伴三度房室传导阻滞、频发室性早搏、ST-T改变
图3 心脏彩超：LA 44 mm，LV 67 mm，RA 34 mm，RV 30 mm，IVS 11 mm，LVPW 9 mm，EF 0.43，左心增大、主动脉瓣钙化、二尖瓣反流（轻度-中度）、三尖瓣反流、轻度主动脉瓣反流、左室壁节段性运动障碍（左室下壁、后壁心肌变薄，运动减弱）、左室收缩功能下降
腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。
图4 胸部CT结果
3. 诊治过程
入院后患者心率偏慢，第一反应是地高辛中毒？立即嘱患者停用地高辛片。追问病史，患者入院前1周因突发心悸就诊于我院急诊，急诊医师考虑心房颤动伴快心室率，静脉推注西地兰后症状好转，嘱病人将地高辛从半片加到一片。患者回家后服用继续服用地高辛。2天前无明显诱因出现夜间喘憋，不能平卧，伴恶心、呕吐，食欲减低。立即行地高辛浓度测定。
从患者症状和体征来看，患者无感染诱因，无心力衰竭急性加重过程，而是恶心呕吐，近2天无食欲。尿酮体阳性，随机血糖8.8 mmo/L，立即行动脉血气分析结果无酸碱平衡紊乱（pH=7.446），考虑患者心功能较差，试着补充糖盐治疗，并注意监测出入量，口服阿司匹林、氢氯吡格片、皮下注射低分子肝素 4000 IU QD（患者CCr=35.32），口服托拉塞米20 mg Iv，螺内酯20 mg。静脉应用PPI，尿毒清颗粒，皮下注射胰岛素，口服补钾等治疗。
图5 入院动脉血气分析
第二天复查肾功能：尿素15.05 mmo/L，肌酐121.1 umo/L。并且尿量偏少，400-500 ml/d。血压100/60 mmHg水平，让我大吃一惊！突然意识到，恶心、呕吐后患者出现容量不足！立即应用利尿合剂，继续不补液，但患者反映欠佳，白天仍然无尿，夜间1000 ml尿液。
