一例地高辛中毒病例分析-2
患者肾功能第三天复查：尿素17.66 mmo/L，肌酐133.4 umo/L，尿酸526.2。地高辛浓度汇报考虑地高辛中毒，而且报危急值！
图6 地高辛浓度报告
患者瘦小，体重只有45 kg，身体并无水潴留。莫非是心肾综合征？带着这个疑问，我们停用了速尿，继续应用多巴胺小剂量扩张肾血管改善供血，临时追加利尿剂，继续补充盐水、糖盐扩容。到第四天尿素14.41 mmo/L，肌酐115.1 umo/L，尿酸551.1。患者食欲有所改善，能够进食并饮水。到第五天患者复查肾功能尿素11.93 mmo/L，肌酐95.2 umo/L，尿酸512.5。复查NT-proBNP 753 pg/ml，尿酮体（-），并维持血钾水平在4 mmo/L以上，复查心电图如下。
图7 心电图：心室率56次/分，房颤伴缓心室率，偶发室性早搏，ST-T改变
总结
自1785年William Withering爵士介绍使用了毛地黄属植物紫花地高辛（Digitalis purpurea）治疗心力衰竭以来，地高辛类药物治疗心衰及心律失常已有200余年的历史 , 是治疗心衰和心律失常的主要有效药物之一。
地高辛中毒的临床表现主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、厌食等；心脏毒性，如各种新发的心律失常，不能用原发病解释，其中快速房性心律失常+传导阻滞是最具特征性的心电图表现，室早二联律最多见；神经系统表现，如头痛、定向力障碍、谵妄、头昏等；视觉改变，如黄视、绿视、视物模糊等。一旦出现地高辛中毒，一般采取的首要措施是停药或减量使用，大剂量服用时应立即洗胃、催吐。
心肾综合征（CRS）包括一系列涉及心脏和肾脏的疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。
表1 基于急性透析质量倡议共识会议的CRS分类
备注：ACS，急性冠脉综合征；AHF，急性心力衰竭；AKI，急性肾损伤；CKD，慢性肾脏病；CRS，心肾综合征
该患者既往有慢性心力衰竭病史，8年前行冠脉造影检查未发现血管闭塞，考虑扩张型心肌病，8年中新发了下壁、下基底部心肌梗死的情况，但此证据并不能解释心脏扩大。
该病例是地高辛中毒案例，伴有慢性肾功能不全急性加重，也就是地高辛中毒遇到心肾综合征（2型）。患者的肾脏长期处于缺血状态，地高辛中毒使得血容量下降，肾脏因急性缺血而出现急性肾损伤，为肾前性肾衰。该患者真是“伤心”又“伤肾”！
本案例告诉我们，对于肌酐在100左右且尿素偏高的患者来说，肾功能底子偏差，一旦出现“风吹草动“或用药稍不注意，尤其是利尿剂，往往会惹来一身麻烦。因此，这些患者的用药一定要慎之又慎！
文献参考：
[1] Janani Rangaswami , Vivek Bhalla , John E.A. Blair , et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 11 Mar 2019.
[2]成守龙,苗苗,刘俊.地高辛中毒影响因素分析[J].临床合理用药杂志, 2018, 11(19): 123-125.
