一例原发肺型毛霉菌病播散感染病例分析
患者女，20岁。因反复发热两年余，双下肢麻木、乏力1个月于2015年1月21日入院。
患者两年前无明显诱因出现反复发热，伴间断咳嗽咳痰，2013年4月因肺癌行右全肺切除术，术后病理示坏死性肉芽肿性包块。
术后7个月，患者发现右侧胸壁突出性包块生长，胸部CT示右侧胸腔肿块，见图1；曾多次行右侧胸腔肿块活组织穿刺检查，均未能明确包块性质。
入院前1个月患者再次发热，并出现双下肢麻木，行走困难，小便难解，逐渐加重。患者发育正常，营养良好。
体格检查：右侧胸廓肿胀畸形，可见一10 cm X 5 cm突出于右侧胸壁的包块，质地坚硬，无压痛，包块中心部位可见一直径为3 cm的外瘘，流黄色混浊液体，无味，右肺叩诊实音，听诊无呼吸音；左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。右下肢肌力1级，左下肢肌力3级，双侧Babinski征阳性，双下肢轻度凹陷性肿胀。
实验室检查：白细胞计数18.21X109/L，中性粒细胞0.84，血红蛋白82g/L，血小板计数509X109/L，C反应蛋白98mg/L，红细胞沉降率115mm/1h，（1，3)-β-D葡聚糖试验阴性，半乳甘露聚糖试验均阴性
CT示：右肺切除术后，右侧胸腔内见片状软组织密度影、密度不均；左肺多发大小不一结节；右侧胸壁见12.5 cm X 5.9 cm软组织肿块，周围少许积气；肝右叶近膈顶处密度减低，见图2。
MRI示：右侧胸腔及胸壁占位伴胸3〜6椎体及右侧肋骨破坏，侵及相应椎管及脊髓见图3。
住院期间再次行右胸壁包块及经瘘道胸腔肿块活组织检查，并对照外院肺切除病理切片，可见粗大且极少分隔的菌丝，菌丝呈直角分支，考虑毛霉菌病，见图4。
该患者毛霉菌广泛播散，侵及双肺(左肺出现新发低密度影，考虑新发病灶)、皮肤、肝脏、胸椎、脊髓，患者症状进行性加重，出现2型呼吸衰竭，予无创呼吸机辅助呼吸，并予两性霉素B治疗，从0.1mg/(kg•d)开始，每日增加5mg，当剂量增至0.5mg/(kg•d)，累积剂量150mg时，出现精神异常、心律失常。
改用两性霉素B脂质体后不良反应消失，当两性霉素B脂质体增量至1mg/(kg•d)再次出现不良反应，改为0.6mg/(kg•d)维持后，未再出现不良反应。治疗两周后患者体温、呼吸功能恢复正常，1个月后双下肢感觉、运动功能恢复正常，右胸壁肿块缩小，瘘道干燥。
实验室检查各项指标恢复正常，复查CT、MRI提示左肺及肝脏新发病灶消失，胸椎及脊髓破坏无进展。患者好转出院，回当地医院继续抗真菌治疗，随访3个月患者病情恢复中。
讨论
毛霉菌病是一种较为罕见，且病死率可超过50%的真菌病，好发于有基础疾病或免疫功能低下人群，危险因素包括糖尿病、酸中毒、恶性肿瘤、器官移植、粒细胞缺乏、使用激素、HIV感染、营养不良等，正常人群中发病率极低。
临床分为鼻眼脑型、肺型、皮肤型、胃肠型、播散型和其他型。最常见的感染部位是鼻窦和肺脏，主要通过吸入孢子而致病。毛霉菌对血管有特殊亲和力，可侵犯小动脉，破坏血管内皮完整性，利于血小板黏附、聚集，引起血栓和致命性大出血。
本例患者为免疫功能正常的青年女性，依据组织病理学确诊为原发肺型毛霉菌病，病程超过2年，播散感染(侵及双肺、皮肤、肝脏、胸椎、脊髓），病情严重，两性霉素B治疗后不良反应出现早，通过调整剂量，病情最终得以控制。
本病诊断的金标准为活组织检查发现特征性菌丝和病理改变。组织病理学特征为具有宽大极少分隔的没有嗜酸鞘的菌丝，有不规则或呈直角的分支，末端有充满椭圆形孢子的孢囊，孢子与孢囊间有分隔。早期诊断，尽早采取两性霉素B联合外科清创术治疗，是控制病情进展、改善预后的关键。
