颈清术中见PICC管异位于颈内静脉病例分析
目前晚期舌癌主要采用以手术为主的综合序列治疗（术前诱导化疗+手术治疗+放化疗），其中术前诱导化疗常规行PICC置管。现报道1例舌癌患者完成术前诱导化疗2个周期（PR）后，行手术治疗，当患侧行根治性颈部淋巴结清扫，剪断颈内静脉下端后，见两断端血管内均有PICC管，经及时妥善处理，术中成功将PICC管拔除，报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
患者男性，61岁，渐进性吞咽困难加重半年，来院就诊查体见舌根肿物（偏右侧），直径约2.0 cm，右颈动脉三角区可触及一肿大淋巴结，结节状，直径约3.0 cm，界限欠清，无活动度。给予切取活检，病理报告示：舌根鳞状细胞癌（低分化）。颌面颈部MRI示：右舌根部软组织肿块，伴右侧颈部多发肿大淋巴结，舌癌伴淋巴结转移可能。舌癌分期：T2N2aM0。
1.2方法
1.2.1术前诱导化疗
给予行PICC置管，采用60 cmPICC导管，置入长度为45 cm。经无菌操作置入导管后，常规胸部X片检查示：PICC管头端位于胸9椎体上缘水平。PICC管无颈内静脉异位。行TPF方案术前诱导化疗2个周期，期间患者未出现明显毒副反应。评估术前诱导化疗效果为PR。
1.2.2手术治疗
先行右侧根治性颈部淋巴结清扫术。术中游离颈内静脉下端后，于拟剪断处上下端分别用7、4、1号线三重结扎，遂剪断颈内静脉，见两断端血管断面内均有导管状物（图1）。
图1 颈内静脉内异位PICC管（白色箭头）
术中请巡回护士自患者右前臂PICC置管处向外抽动导管，见颈内静脉下端连同静脉内管状物随之向下移动，频率及动幅一致，再结合体外观察到的PICC管外形、颜色、管径和颈内静脉内导管比较，判断颈内静脉为异位的PICC管。用4号缝线分别于颈内静脉两断端处悬吊4针，以防止血管退缩，悬吊线下方颈内静脉用血管钳夹持，防止出血。保持悬吊颈内静脉上下端，松开血管钳的同时，台下巡回护士自右前臂成功缓慢抽出PICC管，颈内静脉导管去除，血管钳夹闭颈内静脉下端，并用7、4、1号线三重结扎。同样成功取出上端颈内静脉内的PICC管末端。后续手术顺利完成。
2.讨论
2.1经验总结
目前口腔颌面头颈恶性肿瘤治疗时常先给予诱导化疗，通过控制癌细胞播散转移，改变癌细胞的辐射剂量效应曲线，干扰细胞动力学，以缩小肿瘤体积，减少副作用，便于手术操作并降低癌细胞活性。经术前化疗达到预期效果后，再行手术治疗。口腔颌面部恶性肿瘤主要经颈部淋巴结转移，所以手术常涉及颈内静脉的处理。在未知的情况下，出现PICC导管异位颈内静脉，则明显增加了手术中出血的风险，严重影响了手术的安全性。
根据本病例的处理经验，此刻应冷静，仔细的游离颈内静脉两断端，静脉断口处给予缝线悬吊，以确保去除PICC管时颈内静脉不会随之移动，同时保持管腔通畅。在拔除PICC管的后，血管钳立刻夹闭颈内静脉，并给予结扎。
2.2预防措施
PICC是目前首选的静脉化疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，具有安全、可靠、留置时间长，并发症少的优点。目前也广泛应用于口腔颌面头颈肿瘤的术前诱导化疗中。PICC置管时常见导管会异位至颈内静脉中，若置管时未发现异位情况，后续化疗时可致后组颅神经损伤等并发症，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射减弱或消失等。为了避免PICC管异位的情况出现，目前常规PICC置管后，立刻行胸部X片检查，明确PICC管的位置，若发现异位，则立即处理使导管到达预定位置。
本例患者经PICC置管后，胸部X片检查见导管已到达预期位置。随后的术前诱导化疗期间，患者也未出现明显后组颅神经损伤症状，但在之后的手术中发现，PICC管已异位至颈内静脉内。提示PICC置管时虽已到达预期位置，之后仍有可能出现异位。治疗期间PICC管是否出现异位，不可单凭患者有无后组颅神经损伤症状及其他临床表现判断。需何时复查PICC管有无异位，暂无明确报道。笔者认为携带PICC管的口腔颌面恶性肿瘤患者在手术前需复查胸片，排除PICC管异位至颈内静脉的情况，以确保手术安全。
