无痛肠镜术中异丙酚诱发痫性抽搐病例分析
1.临床资料
患者，男性，38岁，68kg，因“腹痛1周”于2016年6月18日本院门诊行无痛肠镜检查。既往体健，无特殊病史。2016年6月13日实验室检查：血常规（-），肝肾功能电解质（-）、凝血功能（-）。心电图：窦性心律，正常心电图。肠镜检查前常规禁食、禁饮12h，服用泻药行胃肠道准备。麻醉诱导及肠镜检查：诱导前患者行左侧卧位，常规开放静脉通道、吸氧、接心电监护。静脉推注异丙酚（得普利麻Diprivan）150mg，待意识消失后嘱外科医师置入肠镜，随即表现为全身不自主抽动，以躯干小幅度快频率震颤为主，约为1次/1~2s。
四肢及其他部位无躯体运动。此时嘱外科医师停止操作，加大异丙酚用量，患者震颤症状未改善，外科医师勉强完成操作，在乙状结肠见一直径约为15px息肉并切除。手术时间约3min，异丙酚用量共计300mg，未辅助其他麻醉药物。整个肠镜术中患者表现为无意识以躯干为主的快频率的震颤。肠镜结束后患者平卧，患者仍无意识，转而呈现强直状态，头后仰，似角弓反张，四肢肌张力高，双上肢紧握胸前，下肢伸直。生命体征BP130/100mmHg，P90次/min，SpO298%。患者无意识，麻醉医师预置入口咽通气道，患者抵抗无法置入，呼吸急促，口角有白色泡沫。
呼叫值班麻醉医师、请神经内科医师会诊。追问家属有无类似癫痫病史，家属否认。神经内科体格检查：患者呼之不应，牙关紧闭，痛苦面容，眼球震颤。瞳孔对光反射等大、等圆，四肢肌张力高，巴彬斯基（Babinski）征阳性。神经内科会诊意见考虑为癫痫发作。神经内科医嘱：静脉滴注甘露醇125ml，推注咪唑安定5mg，地塞米松10mg。急诊行头颅CT检查，排除脑出血等情况。急诊行血常规、血生化检查、排除电解质、血糖紊乱等情况。CT结果：头颅平扫脑内未见明显异常征象。
持续监测生命体征，面罩加压给氧，请全院多科室急会诊，并转手术室行进一步救治，再次静脉推注咪唑安定5mg。转运过程中生命体征平稳。至手术室后患者表现为无意识的四肢、躯干运动，幅度较大。起初为下肢反复屈曲、抬起放下，强行按住无效，后表现为上身反复坐起躺下，约持续10min。麻醉医师控制气道，保护颈椎。嘱护士捆缚上下肢，插入导尿管见尿量1000ml。神经内科医嘱：鲁米那1支肌肉注射，速尿20mg静脉推注，此时考虑为癫痫持续状态。持续泵注地西泮、德巴金。
麻醉科准备行气管插管。继续观察，监测生命体征，5min后患者转而表现为躁动状态，躯体反应较之前弱。生命体征BP132/68mmHg，P106次/min，SpO2 98%。考虑整个过程患者生命体征平稳，无缺氧、低血压等情况。多科室会诊意见：停止泵注地西泮、德巴金。静脉推注氟马西尼0.2mg予以拮抗镇静药，患者即刻意识恢复、对答切题，躯体运动正常。再次记录尿量800ml，检查结果血生化、血糖、凝血功能大致正常。留观、出手术室。住院完善检查，术后随访无殊。
2.讨论
异丙酚作为一种新型的镇静催眠药，因其作用迅速、代谢快，麻醉过程平稳等优点而广泛应用于临床，其不良反应的报告随着临床应用的增多也随之增多。其中异丙酚诱发癫痫发作、惊厥抽搐、角弓反张等病例鲜有报道。《临床用药须知2010版》一书中提出，该药物使用过程中有“偶见肌阵挛，发生率1%左右”、“偶见惊厥和角弓反张的癫痫样运动”等不良反应。有学者综述国内外文献报道21例患者，异丙酚诱发抽搐少数（14.26%）发生在诱导期。其典型表现为：突发头颈部后仰、四肢痉挛性抽搐、牙关紧闭、面容痛苦、呼吸暂停、眼球震颤。在发生角弓反张期间生命体征多处于正常范围内，这些神经症状多为一过性，持续几分钟后多自行消失。
该患者在异丙酚诱导后出现痫性抽搐（全身震颤、强直发作、似角弓反张）、烦躁状态至清醒。这种临床表现与国内外报道的关于异丙酚诱发癫痫发作的症状极为吻合，特殊之处在于该患者整个过程中处于无意识状态，期间无危及生命的痉挛性抽搐，无缺氧和低血压的发生。该患者处理不当之处在于抢救过于积极，即后面按癫痫处理的一系列措施过于急躁。由于在整个救治过程中，患者生命体征一直处于相对平稳状态，无缺氧、无低血压，无水电解质、血糖紊乱等情况、无颅内出血，既往无癫痫病史等，因此在临床处理上应在维持通气，确保氧和血流动力学稳定的前提下，根据临床症状调整救治策略，积极对症治疗，等待患者苏醒。
目前认为，异丙酚具有抗惊厥和致惊厥双重作用，其机制尚不清楚。而异丙酚诱发兴奋性神经症状比如癫痫发作等，可能与给药剂量、浓度及患者基础疾病等有关。其发生机制可能为：
（1）抑制性神经受体脱敏感阻滞。其中γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸为中枢神经系统内抑制性神经递质。异丙酚能够激活GABAA受体-氯离子通道复合物，激动剂长时程刺激或反复激动反而导致受体脱敏感。中等浓度的异丙酚能够引起大脑皮质中部分GABA受体脱敏感，使之不再对GABA激活。而在皮质下区域，异丙酚不能交叉脱敏感海马神经元的甘氨酸受体，但在脊髓水平却像士的宁那样拮抗甘氨酸。
（2）兴奋性受体作用增强：异丙酚能明显增加某些兴奋性氨基酸受体激动剂的作用比如NMDA受体、海人藻酸受体等，从而引起兴奋性运动。这样可能解释异丙酚诱发痫性抽搐的现象。
总之，异丙酚除具有镇静催眠作用外，还具有强抗惊厥和弱致惊厥作用的双重效应，至于其发生机制还需进一步研究。而异丙酚诱发癫痫发作在临床上虽然少见，但要引起足够重视，临床中联合应用脑电图（EEG）监测，给予小剂量安定或咪唑安定，辅助应用糖皮质激素等可以预防痫性抽搐的发作，一旦发生，则应在确保患者生命体征平稳情况下按照癫痫处理并积极抢救。
